心动过速伴QRS波周期、时限长短交替一例(ElectricalAlternansofQRScomplexandCycleLengthduringTachycardia)

作者:林文华[1] 邸成业[1] 
单位:泰达国际心血管病医院[1]
1 病例
   患者男,37岁,主因“间断心悸5年,再发7小时”于2011-7-2入院,入院诊断室上性心动过速(室上速)?房性心动过速(房速)?患者心悸多于发热时发作,辅助检查未见异常。入院时体温39°C,心动过速时给予心律平70mg缓慢静推,30分后心动过速仍未终止;后给予可达龙150mg缓慢静推,亦未终止心动过速,但记录到心电图1,可见QRS波规律性周期长短交替和时程长短交替,长、短QRS波间期分别为260ms、240ms,长、短QRS波时程分别为100ms、80ms。入院3小时后给予扑热息痛退热治疗,并给予异搏定5mg缓慢静推,1小时后心动过速终止并记录到心电图2,为窦性心律伴室性早搏(室早)二联律。术中心内电生理检查时可诱发左心室特发性室性心动过速(室速),室速的QRS波形态和图1时程较宽的QRS波形态相似,消融左后分支成功,术后随访11月患者未再发作心动过速。

QRS波规律性周期长短交替和时程长短交替,长、短QRS波间期分别为260ms、240ms,长、短QRS波时程分别为100ms、80ms

图1 心动过速QRS波周期、时程长短交替

窦律时的QRS波形态和图1时程较窄的QRS波(80ms)形态相似;室早时的QRS波形态和图1时程较宽的QRS波(100ms)形态相似;窦律时无预激波

图2 窦性心律伴室性早搏二联律

2 讨论

   心电图1的QRS波规律性周期长短交替和时程长短交替,其鉴别诊断包括:①室上速伴2:1右束支传导阻滞;②预激性室上速(折返激动交替性经旁观旁路和房室结前传);③室上速交替性经房室结快径、慢径前传伴2:1右束支传导阻滞;④房速交替性经旁观旁路和房室结前传;⑤室速伴2:1室上性夺获;⑥窦性心动过速(窦速)伴室早二联律。

   观察发现图1时程较窄的QRS波(80ms)和图2窦性心律(窦律)时的QRS波形态相似,图1时程较宽的QRS波(100ms)和图2室早时的QRS波形态相似,无预激波;图1时程较宽的QRS波在V1导联呈类右束支传导阻滞形态,但R波振幅从V1至V6导联逐渐递减,QRS波终末部粗顿不明显,aVR导联QRS波呈R型,此种QRS波形态可除外预激和右束支传导阻滞所致,因此考虑图1时程较宽的QRS波为室性提前激动,而不是预激性室上性激动或右束支传导阻滞型差异性传导,可除外鉴别诊断的①、②、③、④。图1时程较窄的QRS波和图2的窦性心律时的QRS波形态相似,无融合波成分;时程较窄的QRS波在长周期(260ms)后出现,时程较宽的QRS波在短周期(240ms)后出现,因此时程较窄的QRS波为基本节律,时程较宽的QRS波为提前发生的心室激动,可除外室速伴2:1室上性夺获,因为室速伴2:1室上性夺获时时程较窄的QRS波应在短周期时出现。通过鉴别诊断和图1、图2的比较可知图1心动过速的最终诊断应为窦速合并室早二联律。患者心动过速在发热时容易发作,因为发热时窦房结激动频率会加快,是发生窦速的基础;同时发热也可使左后分支的传导功能发生改变,可能会诱发折返性室早。术中心内电生理检查可诱发左心室特发性室速,其QRS波形态和图1时程较宽的QRS波形态相同,消融左后分支后心动过速不再被诱发,可除外左室间隔面两个折返环的特发性室速(分别开口于左侧希氏束附近和左后分支区域)。

   参  考  文  献

[1] Amasyali B, Kose S, Celik T. Atrioventricular nodal re-entrant tachycardia with QRS voltage and cycle length alternation and aberrant conduction due to two distinct antegrade slow pathways. Europace, 2006, 8: 134-137.

[2] Segal OR, Chow AW, Lambiase PD. Narrow and broad QRS complexes: what is the mechanism? Heart Rhythm, 2010, 7: 565-566.


    2013/6/14 10:39:58     访问数:807
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