射频消融房室结慢径后迟发性房室传导阻滞一例

作者:林文华[1] 
单位:泰达国际心血管病医院[1]

关键词 心血管病学;射频消融;房室传导阻滞;迟发性;房室结

摘要 患者女,43岁,因房室结折返性心动过速共行3次房室结慢径射频消融,术后9h发生三度房室传导阻滞;第2~6天由三度房室传导阻滞逐渐转为P波10:1、6:2、3:1、4:2下传心室;第7~10天患者休息时P波1:1下传心室;第11天休息和体力活动时P波均1:1下传心室,房室传导功能恢复。

1 病例  
   患者,女,43岁,因房室结折返性心动过速(AVNRT)共在我科行3次房室结慢径射频消融,本次(第3次)射频消融前心内电生理检查心房程序刺激可诱发慢快型和快慢型AVNRT。消融冠状窦口上缘区域时曾出现加速性交界区心律有时伴VA阻滞。停止消融后无房室传导阻滞(atrioventricular block,AVB),消融后AH间期85ms,HV间期41ms,房室传导功能良好。术后1h心电图PR间期160ms;术后9h患者诉轻度心悸、乏力,心电监护示由正常房室传导转为三度AVB;心室率48次/分,QRS波时限79ms,静脉滴注异丙肾后P波频率可升至120次/分,心室率可升至65次/分,但仍为三度AVB,患者三度AVB时心室率不太慢,且静息时心悸、乏力等症状不太明显,暂观察心率变化,并给予地塞米松10mg,每天一次,静脉注射;术后第2~6天由三度AVB逐渐转为P波10:1、6:2、3:1、4:2下传心室;术后第7~10天患者休息时P波可1:1下传心室,P波频率65次/分,PR间期200ms,患者轻微体力活动后P波3:2下传心室(P波频率80次/分);术后第11天患者休息和体力活动时P波均1:1下传心室,PR间期180ms,房室传导功能恢复(图1)。随访6月未再发生房室传导阻滞和AVNRT。

图1  AVNRT患者射频消融术前和术后AVB逐渐恢复心电图(术后9h和术后第7天为心电监护记录,余为心电图Ⅱ导联记录)

2 讨论
   AVB多发生在射频消融过程中,少数发生在射频消融术后24h内,称为迟发性AVB。迟发性AVB的机制可能有:①多次消融、消融范围过大或消融位置距房室结快径较近,消融部位组织过度纤维化或在疤痕形成过程中,组织的回缩、牵拉损伤到房室结快径;②消融所致的凝固性坏死导致周围区域的渐进性微血管损伤使房室结快径血供减少;③消融部位的水肿累及房室结快径。本例患者发生迟发性AVB考虑和多次消融房室结慢径且消融范围过大有关[1]。术中消融冠状窦口时曾发生交界区心律伴VA阻滞,但术中并未发生AVB,Fujiki等[2]研究结果表明大部分快慢型AVNRT和慢慢型AVNRT射频消融慢径时出现加速性交界区心律伴VA阻滞但并不发生AVB,其原因可能为消融慢径时慢径无逆传功能或逆传功能丧失,由于快径也无逆传功能,因此射频消融慢径时出现VA阻滞但并不发生AVB,同时也说明快慢型AVNRT并不是慢快型AVNRT的简单逆向折返。迟发性AVB的阻滞部位在房室结,多有较好的逸博心律,且部分患者远期房室传导功能可以恢复,预后相对较好,极少有猝死病例报告。本患者2次复发考虑可能与房室结、心房交界处多个部位的传导速度和不应期存在差异有关,能够形成折返。

   参考文献

1  楚建民,谭琛,马坚,等. 射频消融术后出现延迟性房室阻滞五例[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2005,19(6):460

2  Fujiki A, Sakamoto T, Sakabe M, et al. Junctional rhythm associated with ventriculoatrial block during slow pathway ablation in atypical atrioventricular nodal re-entrant tachycardia[J]. Europace, 2008, 10, 982


    2013/6/14 10:28:16     访问数:828
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