左心室流出道不同部位室性早搏/室性心动过速的心电图特征及射频消融治疗

作者:林加锋[1] 林佳选[1] 季亢挺[2] 李嘉[1] 殷日鹏[1] 李岳春[1] 李进[1] 张文武[3] 
单位:温州医科大学附属第二医院[1]
温州医学院第二附属医院[3]

关键词 电生理学 室性心律失常 左心室流出道 导管消融,射频电流 

摘要 目的 探讨左心室流出道(LVOT)不同起源室性早搏(PVCs)/室性心动过速(VT)的心电图特征及射频消融治疗结果。方法 65例LVOT PVCs/VT均采用常规标测技术经股动脉逆行途径在LVOT主动脉瓣上或瓣下进行标测与消融;随机选取同期住院并经导管射频消融治疗的112例右心室流出道(RVOT) PVCs/VT进行对照分析,比较RVOT、LVOT及其不同部位PVCs/VT的心电图特征并提出鉴别流程。结果  65例起源于LVOT PVCs/VT射频消融成功60例,成功率92.31%。失败5例,其中4例在冠状动脉左主干标测到最领先心室电位放弃消融,另1例在左冠窦前下方(距左冠窦约0.5cm)标测到心室电位领先PVCs体表心电图QRS波起始点达34ms,反复消融无效。所有患者无严重并发症。经随访12.9±10.4(3~34)个月,复发2例。根据常规标测及消融结果将LVOT PVCs/VT分为以下3组 = 1 \* GB3 ①左冠窦组:40例,男11例,女29例,年龄59.81±13.12(33~79)岁; = 2 \* GB3 ②右冠窦组:12例,男5例,女7例,年龄 62.99±13.97 (30~76)岁; = 3 \* GB3 ③左冠窦下(左纤维三角)组: 13例,男4例,女8例,年龄60.21±15.09(19~76)岁。3组患者激动顺序标测有效靶点心室电位领先程度、手术时间、X线曝光时间、放电时间均无明显差异。但RVOT及LVOT不同部位体表12导联心电图特征有一些差异: = 1 \* GB2 ⑴若以胸导联移行<V3+胸导联移行指数>0作为诊断LVOT起源PVCs/VT的指标,其敏感性94.12%、特异性93.00%,阳性预测值为87.27%,阴性预测值为96.88%; = 2 \* GB2 ⑵LVOT不同亚组分析显示, = 1 \* GB3 ①右冠窦组多数患者Ⅰ导联以正向波为主呈r或m型(72.73%)明显多以左冠窦组的12.50%及左冠窦下组的0(均p<0.01),而另2组多数呈rs或rS型,分别占81.25%及66.67%,明显高于前者的9.09%(均p<0.01); = 2 \* GB3 ②虽然3组患者在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4~V6导联均呈R型,在aVR、aVL导联均呈QS型,但其R波高度及QS波深度的分布特征有所不同,右冠窦组100.00%R>R、QSaVR>QSaVL,而另2组则相反,多数表现为R>R、QSaVL>QSaVR(均p<0.01); = 3 \* GB3 ③3组胸前导联QRS波群形态亦有区别,左冠窦下组多数患者在V1导联以正相波为主呈R型(77.78%),而右冠窦组(81.82%)及左冠窦组(62.50%)多数以负相波为主呈rS型; = 4 \* GB3 ④左冠窦下组所有患者胸前导联移行在V1之前,而左冠窦组、右冠窦组多数在V2~V3; = 5 \* GB3 ⑤左冠窦下组多数患者下壁导联R波降支有切迹(88.89%),而另2组下壁导联R波降支均无切迹。结论  LVOT PVCs并非罕见,多数患者经主动脉逆行途径采用常规标测技术普通温控消融导管进行标测与消融安全有效,LVOT不同起源的体表12导联心电图亦有些不同,认识这些特点,对术前初步判断可能的有效靶点,缩短手术时间及X线曝光时间均有一定的意义。

Cathter Ablation of premature ventricular contractions Originating From Left

Ventricular Outflow Tractft LIN Jia-feng, LIN Jia-xuan , JI Kang-ting, et al. Department of cardiology, The Second Affiliated Hospital of Wenzhou medical college, Wenzhou, Zhejiang 325027,China

   多数特发性室性心动过速(IVT)和室性早搏(PVCs)起源于右心室流出道(RVOT)和左心室中后间隔部,少数起源于左心室流出道和房室环附近。本文报道65起源于左心室流出道(LVOT)的特发性PVCs/VT的射频消融治疗结果,并与112例右心室流出道(RVOT)特发性PVCs/VT进行比较,以探讨RVOT、LVOT及LVOT不同部位特发性PVCs/VT的心电图(ECG)特征,提出鉴别流程。

1 资料和方法

1. 1  对象 
   2006年7月至2013年3月,我院经导管射频消融治疗特发性室性早搏/室性心动过速(PVCs/VT) 724,其中65例起源于左心室流出道(8.98%),男20例,女45例,年龄60.48±14.45(19~79)岁,病程3.08±2.36(0.5~14)年。所有患者均有不同程度的心悸、胸闷等症状,曾服2~3种抗心律失常药物均无效,明显影响患者的生活质量。65例患者常规行生化、X线胸片、超声心动图等检查未发现器质性心脏病(但有6例患者左心室轻度增大,左心室舒张末期内径在57~62mm之间,经消融治疗PVCs/VT消失后半年复查均恢复正常);所有患者行24h动态心电图检查,观察24h PVCs/VT的数量和发作特点,其PVCs/VT总数20716±11052(11079~48972)次/24h。临床表现为单纯PVCs56例,PVCs伴短阵VT8例,伴持续性VT1例;伴左室射血分数降低(分别为52%、53%及59%)3例,消融治疗后均恢复正常。为比较左、右心室流出道心电图特征的异同,随机选取同期住院并经导管射频消融治疗成功的112例右心室流出道(RVOT) PVCs/VT进行对照分析。男性38例,女性74例。年龄48.29±16.87(15~78)岁。其中持续性VT4例,短阵VT9例,单纯PVCs97例。

1.2  心电图检查及测量
   所有患者行12导联同步体表心电图检查未见胸前导联T波倒置及epsilon波等;观察PVCs/VT时每个导联QRS波群的形态,测量每个导联R或r波的高度、S或s波的深度,计算V1~V2导联R波振幅指数(R波高度/S波深度)及R波时限指数[1](R波时限/QRS波时限,心脏电生理检查时测量,纸速100mm/s),注意PVCs/VT及窦性心律时胸前导联移行区并计算胸前导联移行指数(胸前导联移行指数=窦性心律胸前导联移行区-PVCs/VT时胸前导联移行区)[2]。本研究Q、R、S指相对高振幅(>0.5mV)的波,q、r、s指相对低振幅(≤0.5mV)的波。

1. 3 心内电生理检查及射频消融治疗 
   所有患者术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期。常规经桡动脉放置JudukL3.5或R3.0造影导管于左或右冠状动脉开口,必要时放置单根2极或4极标测导管及10极冠状静脉窦标测导管于右心室心尖部或右心房及冠状静脉窦进行标测和基础及静脉滴注异丙肾上腺素后的程序性或非程序性刺激及标测,观察是否能诱发短阵或持续性VT,并穿刺右股动脉置入7F动脉鞘,根据术前体表心电图初步定位,直接经鞘管送入四极消融导管依次至左心室流出道(半月瓣上或瓣下)进行标测和消融。以激动顺序标测为主辅以起搏标测对自发或异丙肾上腺素与电刺激诱发的PVCs进行标测与消融。起搏周长等于PVCs的联律间期,起搏时12导联ECG与自然发作PVCs的QRS波图形至少11个导联相同,或激动顺序标测的心内电图较PVCs的QRS波提早25ms以上为消融靶点,经电生理检查标测定位后尽可能在PVCs频发时消融。所有患者在每次消融前均行冠状动脉造影明确靶点与冠状动脉的位置关系,放电过程中连续透视观察消融导管位置,一旦发现导管移位,立即停止放电,消融成功后再次行冠状动脉造影了解其血运状况。如左心室流出道未能标测到理想靶点,则到右心室流出道进行标测,如仍无理想靶点,最后经冠状静脉窦放置标测消融导管至心大静脉最远端(必要时经冠状静脉造影引导放置标测消融导管)进行标测与消融。一般选择温控消融大头导管,预设温度52ºC~55ºC,预置能量30~50 W,阻抗80~140Ω;但经冠状静脉窦放置标测消融导管至心大静脉最远端者,宜选择盐水灌注消融导管,预设温度43ºC,预置能量30~35W,盐水灌注速度应调至最大(60ml/min),温度达50ºC(盐水灌注导管43ºC)后试放电10 s;有效靶点为放电10 s内PVCs消失或VT终止,或放电中出现与自发PVCs形态相同的频发PVCs及短阵VT并很快消失。有效靶点继续放电60~180 s,并在其四周行补点消融;消融后观察30min,以PVCs消失,电刺激及异丙肾上腺素静脉滴注等原先诱发PVCs/VT的方法不能诱发为消融终点。如试放电10 s后PVCs未消失或VT不能终止则重新标测靶点。

1.4  随访方法
   ⑴消融术后常规心电监护48 h;⑵停用所有抗心律失常药物,于术后3个月复查超声心动图及动态心电图1次,判断远期效果;⑶以后通过门诊随访,如有特殊病情变化,及时到我科复诊;⑷每位患者建立档案随访至今。

1.5  成功标准[3] 即刻成功标准
   射频消融后PVCs消失或偶发PVCs( ≤1次 /min)或VT不能诱发为成功标准,或术后密切观察30 min,PVCs总数< 10个(其形态与术前单形性PVCs完全相似);远期成功标准:术后3个月行24 h动态心电图监测,PVCs消失或总数较前减少75%以上,VT未再发,不适症状明显改善。

1.6 统计学处理
   计量资料以均属±标准差(

±s)表示,组间比较采用独立样本t检验、方差分析及q检验。计数资料用例数和百分率(%)表示,组间比较采用X2检验或Fisher精确概率法直接计算概率。以P<0.05为差异有显著性。

2  结果

2.1  LVOT不同起源PVCs/VT的标测与消融结果
   所有患者采用普通温控消融导管进行标测与消融。65例消融成功60例,成功率92.31%;采用单纯激动顺序标测43例成功39例,激动顺序与起搏相结合标测22例成功21例(此21例有效靶点起搏的QRS波群与自发PVCs的12导联体表心电图QRS波群至少11个导联相同)。手术时间(开始穿刺至拔出鞘管所需时间)71.23±26.20(35.00~120.00)min,X线曝光时间9.82±4.05 (3.10~21.3)min、放电时间262.07±73.66(90~360)s,60例消融成功者有效靶点心室电位领先PVCs体表心电图QRS波起始点35.60±6.17(26~57) ms,其中7例有效靶点心室电位可见尖峰碎裂样电位(窦性心律时在心室电位终末部,PVCs时反转,此7例消融均有效)。放电中有效靶点表现为放电15 s内PVCs消失52例,出现与自发PVCs形态相同的频发PVCs增多或短阵VT并很快消失8例。根据有效靶点或激动标测最早激动点X线影像定位,将患者分为3组: = 1 \* GB3 ①左冠窦组40例,消融成功36例(成功率90.00%); = 2 \* GB3 ②右冠窦组12例,均消融成功(成功率100.00%), = 3 \* GB3 ③左冠窦下的左纤维三角组(简称左冠窦下组)13例,消融成功12例(成功率92.31%)。5例失败者其中4例在冠状动脉左主干标测到最早心室电位领先PVCs体表心电图QRS波起始点分为25 ms~33ms,放弃消融;另1例在左冠窦前下方(距左冠窦约0.5cm)标测到心室电位领先PVCs体表心电图QRS波起始点达34ms,反复消融无效。所有患者术后持续心电监护3天,并于术后3个月复查动态心电图及随访12.9±10.4(3~64)个月,复发2例。3组一般临床情况及标测与消融结果的比较见表1~表2。

表1 3组一般临床情况的比较 例(%)

组别

性别

(男%)

年龄(岁)

病程(年)

PVCs总数(次/24h)

合并高血压

合并糖尿病

伴左心室增大

NSVT(SVT)*

PVCs

左冠窦组(n=40)

11(27.50)

59.81±13.12

3.06±2.37

20543±9817

16(40.00)

4(10.00)

4(10.00)

5(1)

35(87.50)

右冠窦组(n=12)

5(41.67)

62.99±13.97

2.96±2.52

21848±11741

5(38.46)

2(16.67)

2(16.67)

2(0)

10(83.33)

左冠窦下组(n=13)

4(30.00)

60.21±15.09

3.28±2.43

20537±11374

4(30.77)

1(7.69)

1(7.69)

2(0)

11(84.62)

*注:NSVT=非持续性室性心动过速,SVT=持续性室性心动过速

表2 3组标测与消融结果的比较

组别

激动标测V-QRS时间(ms)

有效靶点完成起搏标测例数(%)

试消融次数

放电时间(s)

手术时间(min)

X线曝光时间(min)

消融成功例数(%)

左冠窦组(n=40)

35.46±4.06

3(7.50)

2.65±1.40

255.77±72.08

70.57±25.97

9.77±4.12

36(90.00)

右冠窦组(n=12)

35.38±3.82

8(66.67)*

2.86±1.51

268.91±70.90

74.63±26.63

10.41±3.96

12(100.00)

左冠窦下组(n=13)

35.28±5.34

11(84.62)

1.80±0.68☆☆

284.64±59.41

68.90±33.86

9.28±3.87

12(92.31)

注:右冠窦组与左冠窦组比较,*P<0.01; 左冠窦下组与左冠窦组比较,△<0.01; 左冠窦下组与右冠窦组比较,☆☆p<0.05

   表1~表2提示,3组患者一般临床情况的比较无统计学差异(p>0.05); 3组激动标测V-QRS时间、手术时间、X线曝光时间、放电时间及消融成功率无明显差异(p>0.05),但有效靶点完成起搏标测例数左冠窦组明显小于右冠窦组及左冠窦下组(均p<0.01),而试消融次数左冠窦下组明显小于左冠窦组(p<0.01)及右冠窦组(p<0.05)。

2.2  RVOT与LVOT不同起源PVCs/VT心电图特征的比较
   无论RVOT与LVOT起源的PVCs/VT,其在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5~6导联均呈单向R波。2组及LVOT PVCs/VT各亚组12导联心电图的比较见表3。

表3 2组体表12导联心电图QRS波群特征的比较(例 %)

组别

ⅠQRS形态

R>R

QSaVR>QSaVL

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波降支切迹

Rs

rs或rS

R、r或m

qs或qr

RVOT组(n=112)

4(3.57)

40(35.71)

49(43.75)

19(16.96)

63(56.25)

63(56.25)

17(15.18)

LVOT组(n=65)

6(9.23)

43(66.15)

15(23.08)##

1(1.54) ##

22(33.85) ##

22(33.85) ##

12(18.46)

左冠窦亚组(n=40)

1(2.50)

32(80.00)

6(15.00)

1(2.50)

8(20.00)

8(20.00)

0

右冠窦亚组(n=12)

2(16.67)

1(8.33) *

9(75.00) *

0

12(100.00) *

12(100.00) *

0*

左冠窦下亚组(n=13)

3(23.08)

10(76.92)

0

0

3(23.08)

3(23.08)

12(92.31)

V1 QRS波群形态

V2 QRS波群形态

胸前导联移行

rS

R

RS 或Rs

rS

R

RS 或Rs

≤V1

≤V2

<V3

≥V3

移行指数>0

107(9554)

0

5(4.46)

101(90.18)

2(1.79)

9(8.04)

2(1.79)

7(6.25)

18(16.07)

85(75.89)

6(5.36)

34(52.31)

12(18.46)

19(29.23)

15(23.08)

20(30.77)  

30(46.15)

28(43.08)

19(29.23)  

14(21.54)

4(6.15)

61(93.85)

24(60.00)

2(5.00)

14(35.00)

7(17.50)

8(20.00)

25(62.50)

13(32.50)

18(45.00)

8(20.00)

1(2.50)

37(92.50)

10(83.33)

0

2(16.67)

8(66.67) **

0

4(33.33)

2(16.67)

1(8.33) *

6(50.00) **

3(25.00)

11(91.67)

0

10(76.92)

3(23.08)

0

12(92.31)

1(7.69)

13(100.00)

0

0

/

13(100.00)

注:胸导联移行指数[8]=窦性心律时胸导联移行区-室性早搏时胸导联移行区;RVOT组与LVOT组比较 #p< 0.01, ## p< 0.05;右冠窦组与左冠窦组比较 *p< 0.01,** p< 0.05; 右冠窦组与左冠窦下组比较 △p< 0.01,△△p< 0.05; 左冠窦组与左冠窦下组比较 ☆p< 0.01

   表3可见, RVOT组与LVOT组的主要区别在右胸导联,前者V1导联95.45%以S波为主呈rS型,而后者近半数(47.69%)以R波为主呈R、RS或Rs型;前者仅8.18%胸前导联移行区≤V2导联而后者达72.31%(p< 0.01)。此外,RVOT组胸导联移行指数>0仅7例(6.25%),而LVOT组有61例(93.85%),2组比较有显著性差异(p<0.01)。LVOT组亚组分析显示, = 1 \* GB3 ①右冠窦组多数患者Ⅰ导联以正向波为主呈R、r或m型(75.00%)明显多于左冠窦组的15.00%及左冠窦下组的0(均p<0.01),而另2组多数呈rs或rS型,分别占80.00%及76.92%,明显高于前者的8.33%(均p<0.01); = 2 \* GB3 ②虽然3组在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4~V6导联均呈R型,在aVR、aVL导联均呈QS型,但其R波高度及QS波深度的分布特征有所不同,右冠窦组100.00%表现为R>R、QSaVR>QSaVL,而另2组则相反,多数表现为R>R、QSaVL>QSaVR(均p<0.01); = 3 \* GB3 ③3组胸前导联QRS波群形态亦有区别,左冠窦下组多数患者在V1导联以正相波为主呈R型(76.92%),而右冠窦组及左冠窦组多数以负相波为主呈rS型(分别占83.33%及60.00%); = 4 \* GB3 ④左冠窦下组所有患者胸前导联移行在V1之前,而左冠窦组、右冠窦组多数在V2~V3; = 5 \* GB3 ⑤左冠窦下组多数患者下壁导联R波降支有切迹(92.31%),而另2组下壁导联R波降支均无切迹。

   若以胸导联移行<V3+胸导联移行指数>0作为诊断LVOT起源PVCs/VT的指标;以Ⅰ导联呈r或m型、R>R、QSaVR>QSaVL作为诊断右冠窦起源PVCs/VT的指标;以V1 ~V6导联呈单向R型及下壁导联R波降支切迹作为诊断左冠窦下起源PVCs/VT的指标;则其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值见表4。

表4 不同指标对LVOT不同起源PVCs/VT的诊断价值

诊断指标

敏感性

特异性

阳性预测值

阴性预测值

胸导联移行<V3+胸导联移行指数>0诊断LVOT起源

61/65(93.85)

106/112(94.64)

61/67(91.04)

106/110(96.36)

Ⅰ导联呈R、r或m型诊断右冠窦起源

9/12(75.00)

47/53(88.68)

9/15(60.00)

47/50(94.00)

R>R诊断右冠窦起源

12/12(100.00)

43/53(81.13)

12/22(54.54)

43/43(100.00)

QSaVR>QSaVL诊断右冠窦起源

12/12(100.00)

43/53(81.13)

12/22(54.54)

43/43(100.00)

V1 ~V6均呈单向R波诊断左冠窦下起源

10/13(76.92)

51/52(98.08)

10/11(90.91)

51/54(94.44)

下壁导联降支切迹诊断左冠窦下起源

12/13(92.31)

52/52(100.00)

12/12(100.00)

52/53(98.11)

2.3 典型病例的心电图特征及消融结果 
   见图1~图4A。左冠窦组与右冠窦组常见有效消融靶点的分布区域见图4B。

患者女性,40岁,胸闷、心悸10余年入院。临床诊断:左心室流出道左冠窦内特发性频发PVCs。血清电解质、心肌酶谱、x线胸片、超声心动图等检查均正常,动态心电图PVCs27682次/24h。A.入院时心电图示频发PVCs,呈CLBBB形态伴电轴右偏,QRS波群在Ⅰ、V1~V3导联呈rS(s)型,rV1>rV2,aVR、aVL呈QS型,QSaVL>QSaVR,Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4~V6导联呈高大R波,胸前导联移行区在V3导联。B.在左心室流出道左冠窦内标测到局部V波较PVCs体表心电图QRS波起点提早41ms,其V波起始段可见尖峰碎裂样电位,靶点局部可见小A大V波。C.靶点X线影像示消融导管在左心室流出道左冠窦内,距冠状动脉左主干开口约1.5cm。D.以此为靶点温控55°C试放电,放电约5.8s后PVCs消失,巩固放电180s,PVCs消失,随访1年无复发。

注 :ABL1=左冠窦内消融导管,ABL2=右心室流出道消融导管

图1 起源于左冠窦PVCs体表12导联心电图特征及有效靶点激动顺序标测、X线影像和放电中有效反映特征

患者女性,34岁。因反复心悸、胸闷2年,多次心电图检查示频发室性早搏(PVCs),动态心电图示PVCs总数40384次/24h,一直服倍他乐克等药物治疗无效入院。入院后查血清电解质、心肌酶谱、出凝血时间、X线胸片等均正常,超声心动图示左心室舒张末期内径48mm,左心室射血分数(LVEF)62%。入院时心电图(图2A)示频发PVCs,其QRS波群形态呈完全性左束支阻滞(CRBBB)形态,在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V3~V6导联呈R型,R>R,V1、V2导联呈rS及RS型(其R波高度/S波深度分别为0.28及1.15,R波时限/QRS波时限分别为0.50及0.57),Ⅰ导联呈r型,aVR、aVL呈QS型,QSaVR>QSaVL,其胸前导联移行区在V2导联,提示左心室流出道PVCs,决定行导管射频消融术。结果在左心室流出道右冠窦内(图2D)标测到局部V波较PVCs体表心电图QRS波起点提早34ms(图2B);此处起搏的QRS波群与自发PVCs12导联完全相同(图2C);以此为靶点温控55°C试放电,放电约7s后PVCs消失,巩固放电180s,PVCs消失,随访1.5年无复发

注 : ABL2=右冠窦内消融导管,ABL1=右心室流出道消融导管

图2 起源于右冠窦PVCs体表12导联心电图特征及有效靶点激动顺序、起搏标测及X线影像特征

患者女性,50岁。反复发作心悸、胸闷2年入院。临床诊断:左心室流出道左冠窦下特发性频发PVCs。血清电解质、心肌酶谱、x线胸片、超声心动图等检查均正常,动态心电图PVCs15371次/24h。A. PVCs的QRS波群形态呈CRBBB型,在Ⅰ导联呈rs型,aVR、aVL呈QS型,Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1~V6导联呈R型伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波降支切迹,提示主动脉左冠窦下特发性PVCs。B.消融导管在主动脉左冠窦下(左纤维三角)激动顺序标测到领先自发PVCs QRS波群31ms的最早心室电位,此处可见小A大V波;C.此处起搏标测到与自发PVCs图形12导联完全相同。D.靶点X线影像示消融导管在主动脉左冠窦下(左纤维三角)。以此为靶点温控55°C试放电,温度达50°C 3s时PVsC消失,巩固放电180s,PVCs消失,随访2.5年无复发。

注:LAO=左前斜位,RAO=右前斜位,ABL=消融导管,下同

图3 起源于左冠窦下PVCs的体表12导联心电图特征及有效靶点起搏、激动顺序标测和X线影像特征

 
  
   RVOT起源的PVCs在V1~V2导联有较高较宽的R波,其R波时限比值≥50%,R波振幅比值≥30%,胸前导联移行在V1~V2导联之间,根据Ouyang F[6]等判断指标符合LVOT起源,然而仔细观察其窦性心律时V1导联的R/S=1,胸前导联移行在V1导联,移行指数=1—1.5=-0.5,符合RVOT起源,并最终在RVOT后间隔上部成功消融PVCs(图4A1);左冠窦下起源的PVCs在V1~V6导联呈单向R波伴下壁导联波降支切迹为其特征(图4A4);右冠窦起源PVCs在Ⅰ导联呈的r或m型,胸前导联移行较晚(在V2~V3导联之间,图4A2);而左冠窦起源的PVCs在Ⅰ导联呈rs(r1~V2导联之间,图4A3)。左冠窦有效消融区域常在冠状动脉左主干前下方的主动脉窦壁上,而右冠窦有效消融区域常在右冠窦前部的主动脉窦壁上或右冠瓣上(图4B)

图4 3组体表12导联心电图特征及左冠窦与右冠窦常见有效消融区域示意图

3 讨论

3.1 LVOT起源PVCs的心电图特征 
   LVOT是指主动脉窦内及主动脉瓣下区域,后者为左房室瓣前叶下缘至主动脉瓣,其长度约10 mm。有学者认为此起源的PVCs/VT机制为延迟后除极引起的反复性触发活动[4-6]

   RVOT、LVOT在解剖上相毗邻,源于流出道部位的PVCs/VT心电图在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上呈一致的高R波,但在其他导联上则不同。一般而言,起源于RVOT者,V1~V3导联QRS波群主波向下呈rS型,胸前导联移行区在V3或V3之后;反之,起源于LVOT,V1导联QRS波群主波向下或向上呈rS、RS或Rs型,但V2导联QRS波群主波向上呈rs或Rs(r/s>1)型,胸前导联移行区在V2导联或之前[7],但部分患者可表现为rV1>rV2,胸前导联移行区在V2~V3之间,此时应根据V1、V2导联R波时限比值及R波振幅比值进行判断,若R波时限比值≥50%、R波振幅比值≥30%,则起源于左心室,反之起源于右心室[1]。上述心电图变化规律可从图4B得以解释。起源于LVOT(主动脉窦)心肌的PVCs/VT,由于其向前除极的心肌厚度厚于、除极时间长于RVOT起源的PVCs/VT,故在V1~V3导联表现为r(R)波高度高于、时间长于右心室流出道。虽然上述诊断标准对鉴别左、右心室流出道PVCs/VT有较高的敏感性与特异性,但对存在胸廓畸形、心脏转位或心电图检查时胸前导联吸球位置微移等情况下容易误诊。近年来,一些研究者注意到,在心室流出道PVCs/VT起源点的判断上,不但要关注PVCs/VT本身,同时要关注窦性心律时胸前导联的QRS波形变化。Betensky等[8]认为若室性心动过速的胸前导联移行迟于窦性心律下的胸前导联移行,可以100%排除左室流出道起源,而两者相等或者前者稍早则计算V2导联的移行比(即室性期前收缩/室性心动过速时V2导联R波振幅在R波和S波振幅总和中所占比例与窦性心律下V2导联相应数值的比值),当该比值≥0.6对于预测左室流出道起源的室性心动过速有95%的敏感性和100%的特异性。Naoki Yoshida等[8]注意到现行的判定标准在心脏转位患者中的预测价值有限,提出了移行区指数的计算公式,根据移行区所在导联(包括PVCs及窦性心律时)赋予该导联的数值,而窦性心律下移行区数值与室性心动过速时移行区数值之差即为移行区指数,移行区指数>0对于左室流出道起源的预测敏感性达88%,特异性为82%。

   本研究对56例经电生理标测或/与消融的LVOT PVCs/VT,根据其有效靶点或最早激动点的起源,分为左冠窦、左冠窦下及右冠窦3组,对LVOT不同起源的12导联体表心电图特征进行研究,并与同期住院经射频消融证实的112例RVOT PVCs/VT进行对照研究。结果发现, = 1 \* GB2 ⑴若以胸导联移行<V3+胸导联移行指数>0作为诊断LVOT起源PVCs/VT的指标,其敏感性达94.23%、特异性达93.27%,阳性预测值为87.50%,阴性预测值为97.00%; = 2 \* GB2 ⑵LVOT不同亚组分析显示, = 1 \* GB3 ①右冠窦组多数患者Ⅰ导联以正向波为主呈r或m型,而另2组多数呈rs或rS型; = 2 \* GB3 ②虽然3组患者在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4~V6导联均呈R型,在aVR、aVL导联均呈QS型,但其R波高度及QS波深度的分布特征有所不同,右冠窦组所有患者R>R、QSaVR>QSaVL,而另2组则相反,多数表现为R>R、QSaVL>QSaVR; = 3 \* GB3 ③3组胸前导联QRS波群形态亦有区别,左冠窦下组多数患者在V1导联以正相波为主呈R型,而右冠窦组及左冠窦组多数以负相波为主呈rS型; = 4 \* GB3 ④左冠窦下组所有患者胸前导联移行在V1之前,而左冠窦组、右冠窦组多数在V2~V3; = 5 \* GB3 ⑤左冠窦下组多数患者在V1~V6导联呈单向的R波伴下壁导联R波降支切迹,而另2组下壁导联R波降支均无切迹。

   LVOT PVCs/VT可发生于左冠窦、左冠窦下、右冠窦及无冠窦内,临床上以左冠窦最常见,其次为右冠窦及左冠窦下,而无冠窦内罕见。临床上对于下壁及V5~V6导联呈R型,胸前导联移行<V3导联伴胸导联移行指数>0者,应首先考虑LVOT起源,LVOT起源点不同,心电图特征亦异,RVOT、LVOT及其不同起源PVC/VT鉴别流程见图5。

图5 RVOT、LVOT及其不同起源PVCs/VT的体表心电图鉴别流程

3.2 LVOT起源PVCs的消融途径及方法
   LVOT PVCs/VT部分起源于心外膜,在贴近LVOT心外膜的结构内消融成功,最常用的心外膜途径是经主动脉Valsava窦(左冠窦)内消融,此处解剖上近邻室间隔上部心肌的心外膜部分,实际上是起源于间隔心肌的心外膜。左冠窦内消融PVCs和/或VT时,要小心操作大头导管,避免进入左冠状动脉内,需常规行冠状动脉造影,必要时留置造影导管作标示,防止消融时损伤冠状动脉。应注意在左冠窦内消融时,要密切观察大头导管心内电图的变化及反复间断X线曝光,如发现大头导管移位,应立即停止放电。右冠窦及左冠窦下PVCs/VT的消融方法与左冠窦内PVCs/VT类似。 = 1 \* GB3 ①对起源于左冠窦的PVCs/VT,应采用“激动顺序标测”为主确定试消融靶点(此处起搏多数不能激动心室),而对右冠窦及左冠窦下起源的PVCs/VT,因多数患者能进行起搏标测,故采用“激动顺序”与“起搏标测”相结合的方法确定试靶点较为稳妥; = 2 \* GB3 ②因左冠窦起源者,其有效消融靶点常在冠状动脉左主干开口前下方,故消融前应行冠状动脉造影明确靶点与冠状动脉的位置关系,消融后再次行冠状动脉造影了解其血运状况;而右冠窦起源者,虽然其有效消融靶点常在右冠瓣前方的主动脉窦壁上或右冠瓣上,并远离右冠状动脉开口,但部分患者可能存在右冠状动脉开口异常,故在消融前行冠状动脉造影明确靶点与冠状动脉的位置关系也是必要的。上述标测方法主次的选择除与PVCs/VT的起源点有关外,术中PVCs/VT的发作特点对标测方法的抉择亦有影响: = 1 \* GB3 ①对术中PVCs较多者,采用“激动顺序标测”与“起搏标测”相结合的方法寻找靶点更快捷和准确,即首选“激动顺序标测”初步确定最早心室激动区域,然后在此区域内采用“起搏标测”进行细标定位; = 2 \* GB3 ②对术中PVCs较少者,常用的方法是在体表心电图预测的起源区域内直接采用“起搏标测”寻找理想靶点。经电生理检查标测定位后尽可能在频发PVCs发作时放电消融。放电10s内PVCs/VT未终止应停止消融,重新标测。
   此外,值得注意的是对距左冠状动脉主干或距其主干开口≤0.5cm起源的PVCs/VT,因消融可能损伤冠状动脉内膜,导致急性血栓形成并诱发急性心肌梗死,不应进行消融[9,10]  

   参考文献

[1] Ouyang F,Fotufi p,Hebe J,et al.Repetitive monomorphic vermicular tachycaedia originating from the aortic sinus cusp. J Am Coll Cardiol,2002,39(3):500-508

[2] Yoshida N, Inden Y, Uchikawa T,et al. Novel transitional zone index allows more accurate differentiation between idiopathic right ventricular outflow tract and aortic sinus cusp ventricular arrhythmias. Heart rhythm. 2011;8:349-356

[3] 梁锦军,黄从新,杨波,等.射频导管消融治疗室性早搏的临床评价[J].中华心律失常学杂志, 2005,9(5):337-340

[4]Calks DJ,Menz V,Schwartzman D,et a1.Repetitive monomorphic tachycardia from the left ventricular outflow tract.Electrocardiographic patterns consistent with a left ventrieular site of origin.J Am Coll Cardiol,1997,29(5):1023-1027

[5]Shimoike E,Ohba Y,Yannagi N,et a1.Radiofrequency catheter ablation of ventricular outflow tract tachycardia:report of two cases.J Cardlovasc Electrophysiol,1998,9(2):196-202

[6]Yeh SJ,Wen MS,Wang CC,et al.Adenosine sensitive vermicular tachycaedia from the left ventricle.J Am Coll Cardiol,1997,30(5):1339-1345

[7] Tada H,Nogami A,Naito S,et al.Vermicular epicardical outflow tract tachycardia:a new distinct subgroup of outflow tract tachycardia.Jpn Circ J,2001,65(8):723-730

[8] Betensky BP, Park RE, Marchlinski FE, et al. The V2 transition ratio: A new electrocardiographic criterion for distinguishing left from right ventricular outflow tract tachycardia origin. Journal of the American College of Cardiology. 2011;57:2255-2262

[9]马坚,王方正,余培桢,等.射频消融治疗起源于左室流出道的非持续性室性心动过速和频发性室性早搏.中华心律失常杂志,1999,2(3):126-129

[10]杨平珍,吴书林,陈纯波,等.起源于主动脉窦内反复单形室性心动过速和/或频发室性早搏的心电图特征及射频消融治疗.中国心脏起搏与电生理杂志,2005,5(19):338-340

(本文已发表在BMC Cardiovascular Disorders 2012, 12:112 )


    2013/6/11 9:47:23     访问数:3508
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