女性心电图的特点

  心电图是诊断心肌缺血和心律失常最常用、最简捷、最经济的方法。近年越来越多的基础与临床证据表明,冠心病和心律失常的发生与特点具有明显的性别差异,特别在女性月经周期、妊娠和绝经等时期,最主要的原因与女性的激素变化密切相关。本文就对女性心电图的心率、QRS、QT和ST-T改变的一些特点做一探讨。

1.女性心电图特点—心率

  现有研究显示女性在5岁以后,平均心率比男性快。成年女性静息心室率平均高于男性3-5次/分,男女心率差别与年龄因素无关。女性不同生理时期心率也存在变化,妊娠期心率较快;月经周期中,黄体期心率最快,月经期心率最慢。有研究显示心率的性别差异随年龄增长而降低,提示女性激素可能参与了心率的调节,但不是造成男女心率差异的唯一原因。男性心率更慢是因为男性运动耐量更大。国外Burke等研究了年轻健康的非运动员,观察阻滞自主神经前后心率的变化。根据年龄、体重、体重指数、体表面积、最大运动耐量进行多因素分析,结果发现,仅“最大运动耐量”一项男性显著高于女性,而且与窦性周期的长短明显相关。由此认为男性心率更慢是因为男性运动耐量更大。阻滞自主神经前后心率变化的程度没有性别差异,因此不能单用自主神经来解释女性心率更快的原因。但是,心率性别差异的确切机制目前仍不清楚,临床意义尚不能确定。

2.女性心电图特点—QRS

  有研究表明,女性QRS波群振幅较男性低,时程较男性短。尽管这些差异最初解释为女性心脏体积较男性偏小,但是当矫正心脏体积及体重后,差异仍存在。女性QRS波群振幅较男性低,在胸前导联尤为明显,尤其是V3-V6导联。而且,在心室高电压的患者中,QRS波群的振幅及时程仍有性别差异,其机制尚未完全明了。这一现象值得临床注意,若没有认识到这一点,会影响到女性心电图诊断的准确性,漏诊女性心室高电压患者。而女性心电图左心高电压是冠心病远期的死亡率独立预测因子。

  要注意假性R波递增不良,前壁R波递增不良通常考虑陈旧心肌梗死,但对于女性由于乳房的原因皮下组织厚,使V2-V4导联R波减低,尤其是当V3导联置于乳房上方,V3导联R波减低尤为明显,酷似胸前导联R波递增不良,要结合病史高危因素及调整导联位置后综合加以判断。

3.女性心电图特点—QT

  1920年,Bazett发现女性QT间期较男性长,在基础状态下,女性QT间期较男性长10-20ms,并且这种差异在月经期女性尤为明显。女性的QTc延长独立于心率的变化,不论心率快慢,女性QTc均大于男性,这反映了两性间心肌复极过程和复极储备的差异。这种差异的机制是雌激素作用于钙离子通道和钾离子通道,抑制快速延迟整流钾通道电流(Ikr)和缓慢延迟整流钾通道电流(Iks),虽然减少ICa-L(L型钙通道)内流,但最终结果是2相时程延迟,QT间期延长。当心率减慢时,女性QT间期比男性更长。这就可用来解释:①为什么发生心脏Ⅲ度房室传导阻滞时,女性更易发生尖端扭转型室性心动过速。②为什么服抗心律失常药(如胺碘酮)时,女性更易导致心室复极时间延长,发生尖端扭转型室性心动过速。

4.女性心电图特点—ST-T改变

  在门诊患者中,主诉胸痛的以女性占多数。而且年轻的女性也不少,在所谓的更年期女性中,除了有头晕眼花、颜面潮红等症状外,很多人主诉有胸痛、心悸、乏力等。女性的心脏症状和心电图表现有如下的特点:①非心源性胸痛较多。②与男性相比:安静时非特异性ST-T异常者多,运动负荷试验假阳性者多。③微血管性心绞痛或者称为X综合征者多。下面就从女性静息心电图和运动心电图ST-T特点谈起。

4.1静息心电图-安静时非特异性ST-T异常者多

  静息心电图是CHD(冠心病)最广泛应用的诊断性试验。而当前静息心电图的诊断标准是根据以男性为主的研究,对女性的诊断意义并不确切,尚有待进一步研究。静息心电图ST-T改变存在明显的性别差异。男性冠心病患者ST段改变多见,而女性冠心病患者T波变化多见。中、青年女性多在“下壁”和(或)“前侧壁”出现ST段轻度压低与T波平坦或倒置等非特异性改变。

(1)诊断CHD:静息心电图是女性CHD诊断最常用的检查方法,但只是一项初步检查,当静息心电图正常或不正常,但不能明确诊断时,常需进行运动心电图等检查。 女性CHD患者静息心电图根据缺血性ST段下移的敏感性、特异性、准确率分别为67%、51%、59%,结合T波改变诊断冠心病的特异性增至70%,均明显低于男性。[8]静息心电图对绝经后女性CHD诊断价值较大,而绝经前女性静息心电图敏感性与特异性较男性低。女性静息心电图诊断CHD的标准并无特异性,而男性CHD患者多有典型的心肌缺血的心电图改变。Elhendy A等研究疑似冠心病患者静息心电图ST-T波异常与负荷心肌灌注异常相关性的性别差异,得出结论静息的ST-T异常是男性心肌异常灌注的独立预测因子在(P<0.05),女性差异不明显。

(2)预后判断:心电图对CHD预后判断意义的研究也主要对男性的研究结果,一般认为女性静息心电图对CHD的预后判断意义较小。虽然心电图诊断心肌缺血女性特异性低于男性,但是心电图异常对于病死率的预测价值不低于男性。女性静息心电图正常不能排除心肌缺血的存在,而需进行运动心电图试验。但有临床症状而心电图正常是预后较好的指征。

4.2运动心电图-运动负荷试验假阳性者多

为怀疑CHD患者最常用,也耗费最少的检查。进行平板运动,比踏车运动试验较多,后者对无踏车运动经验者易发生疲劳,不易达到最大运动量,特别是女性。但对一些跑步有困难者可供使用。

(1)诊断CHD:运动心电图为女性CHD诊断的首选检查项目,对女性CHD诊断的敏感性与特异性比男性低,假阳性则较高。但有较好的阴性预计值,但阳性结果常不能确诊为CHD,而应进一步检查。对运动心电图试验诊断CHD的性别差异有大量研究,正常女性比正常男性易发生运动诱发的ST段下移,故诊断CHD假阳性高。Sketch等报道女性运动心电图试验诊断CHD特异性低,女性假阳性达67%,男性为8%。但是这些假阳性病例多数在运动前就有轻度的ST-T异常(称为非特异性ST段压低)。有报道认为女性运动心电图试验价值有限,假阳性高(女性38—67%,男性7—44%),而假阴性则比男性低(女性12—22%,男性12—40%),认为女性假阴性可能与女性单支病变较多,运动耐力较差有关。心电图运动试验对于男性冠心病诊断的敏感度、特异度分别达70%,80%。具有典型心绞痛症状并且运动试验阳性的男性,冠脉造影诊断准确率在95%以上。但是女性病人由于体力、运动耐力、雌激素对心电图的影响,运动试验仅有较低的阳性预测价值。女性患者心电图运动试验敏感度高、假阳性率高、特异性差。2002年美国心脏学会/美国心脏协会(ACC/AHA)运动试验指南提出:以运动试验结果诊断女性冠心病还缺乏证据。

运动心电图假阳性和假阴性改变的常见原因


(2)预后判断:

运动心电图对CHD预后判断亦有重要意义。

ST段下移:静息心电图与运动心电图试验ST改变的解释主要是根据男性的研究结果,对女性的预后判断价值的可靠性较男性差。CASS研究对3833例(其中女性占19%)踏车运动心电图试验有ST 段下移者,经16年跟踪观察,发现ST段下移对女性生存率无独立影响。Mora等观察2994例女性运动员,负荷心电图试验有ST段下移者跟踪20年,未见与ST段下移相关的心血管死亡率的增加。但对3769例男性运动心电图试验ST段下移者,经8年跟踪观察可见心血管死亡率增加,并在跟踪20年期间这一危险仍持续存在。因女性ST段下移与心血管死亡率的关系不明显,故认为女性ST段异常不是心肌缺血的可靠指征,而男性两者之间的关系较密切。

其他心电图改变:由于女性ST段下移对预见心血管事件发生的意义比男性小,因此,寻求其他心电图改变以提高对女性CHD预后判断的意义。 = 1 \* GB3 \* MERGEFORMAT ①心率调整

心率调整的ST段下移增加了预后判断的意义。对620例(其中女性占23%)利用性别特异性的心率调整,使女性运动心电图敏感性增加40%,而男性仅增加21%。使用ST段改变的心率调整的运动后恢复指数与运动时间及运动后的ST段改变对AMI的心脏死亡有明确的预后判断意义。 = 2 \* GB3 \* MERGEFORMAT ②心率恢复:最大量运动后的第一分钟内心率不能每分钟下降12次以上是另一个具有预后判断意义的指标。对9454例(女性占22%)运动后心率恢复不正常者,观察5.2年后有全因死亡独立预后判断意义,且对女性的意义亦很明显。 = 3 \* GB3 \* MERGEFORMAT ③运动能力:运动心电图试验最具有预后意义的是运动能力。运动能力是无症状的男性预测全因死亡率的重要因素。症状限制性的运动试验比次极量运动试验具有较大的诊断与预后意义。研究5721例女性无CHD史者,运动能力是全因死亡率的独立预测因素。对2994例无CHD女性的研究,发现运动能力,运动后心率恢复慢及不能达到靶心率,在20年的跟踪观察中心血管死亡率增加。

  关于女性运动心电图应用思考:一般认为对无症状者无必要进行运动心电图检查,对有多种危险因素或有症状尚无危险因素者可选择运动心电图检查。运动心电图试验比药物负荷试验有更多优点,因为体力活动最能反映生理情况。但女性常达不到最大预计心率[(200-年龄)×85%],此时可行药物负荷试验。女性虽达绝经期但年龄<50岁,无危险因素,无症状,不是运动试的指征。老年女性有多种危险因素及典型心绞痛症状不宜行运动试验时,是冠脉造影的指征。

5与真正的缺血性改变进行鉴别诊断
5.1 ST-T变化的过程

真正的缺血性ST-T变化过程具有下述几个特点:

①运动终止后即刻至lmin以内易出现明显的ST-T改变;

②多伴有心绞痛症状;

③运动开始后在较短的时间内,如3min左右出现ST-T改变

④ST段的恢复较HR的恢复延迟时也提示心肌缺血。

5.2 ST-T变化的导联

假阳性大多数ST段压低都表现在V4~V6导联和II、III、aVF导联,有时也可表现在V1~V3导联。

5.3 ST段下移的形态

ST段下移形态不同反映心肌缺血的可靠性不同。可靠性大小依次是下垂型>水平型>上斜型。ST段下移程度越大,出现越早,阳性导联越多说明心肌缺血越明显。

5.4 U波倒置

 为重度心肌缺血的特异性表现,有独立诊断价值,但敏感性与特异性较低。

5.5运动时QTc

运动时QTc延长比ST段改变更重要,运动后QTc不变或延长对诊断心肌缺血的敏感性与特异性均较高。

5.6 QT离散度可用于鉴别女性患者的假阳性

  近来有研究者报道,QT离散度可用于鉴别女性患者的假阳性,假阳性者运动后QT离散度明显减小。他们分析了女性负荷心电图后发现,与真阳性时QT离散度80±23ms相比,假阳性时为41±14ms,真阴性为45±15ms。本文显示的病例也是女性。安静时QT离散度为66ms。而运动时减少到42ms。因此认为本病例ST段变化为假阳性改变。

5.7 R波高度的变化和ST-HR指数也引起重视

  正常情况下,随着运动的增加,心室容积会随着心率的增加而减少,所以R波振幅降低。相反,对于缺血心肌而言,由于心肌收缩力下降,心脏扩大,R波振幅增高。但是根据R波振幅的变化进行诊断,其特异性较低,只能作为参考。

ST-HR指数越高,缺血的可能性就越大。ST/HR指数:ST/HR指数=(运动峰值时ST段降低值一运动前ST段降低值)/(运动峰值时心率一运动前心率),单位为 pV/bpm,并以所有导联中的最大值作为该患者的最终ST/HR指数。

5.8要注意每个个体的冠心病危险因素

根据年龄、性别和症状推测冠心病的患病率。表1分别列出了不同性别和年龄根据有无症状、非心绞痛性胸痛、非典型心绞痛和典型心绞痛时其冠心病的患病率。



运动试验阳性时推测其冠心病的患病概率是:

患病概率0.317×敏感性0.75/[患病概率0.317×敏感性0.75+(1-患病概率0.317)×(1-特异性0.85)]≈0.70

 运动试验阴性推测其冠心病患病概率是:

患病概率0.317×(1-敏感性0.75)/[患病概率0.317×(1-敏感性0.75)+(1-患病概率0.317)×特异性0.85]≈0.12

根据个体的年龄和有无冠心病的危险因素,是否为缺血性胸痛,其负荷心电图的诊断价值也不同。

5.9 静息心电图下壁≥2导联出现显著Q波,任何导联ST段改变同时伴T波倒置冠脉造影阳性率增加。据NHLBIWISE的研究(850例女性),伴有胸痛症状的女性,静息心电图下壁≥2导联出现显著Q波,任何导联出现ST段改变同时出现T波倒置患者冠脉造影阳性率增加。

    虽然心电图诊断心肌缺血女性特异性低于男性,但是心电图异常对于病死率的预测价值不低于男性。女性心电图非特异ST-T改变,冠脉血管为正常,可能雌激素对血管有保护作用,绝经后失去雌激素保护。可能与冠状动脉微循环功能障碍有关。总之,这种非缺血性ST改变的产生机制还不十分清楚。


    2013/6/9 19:26:06     访问数:2127
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2013/6/12 20:40:14
马建平:很好。
2013/6/12 9:03:09
王维勇:拜读了
2013/6/11 10:43:12
袁丕业:女性CHD在绝绖前很少见。
2013/6/10 13:48:03
张永华:很好,学习了。
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏