正确认识老年高血压

   随着人口老龄化加剧,老年高血压问题备受关注。高血压是老年人最常见的疾病之一,可导致脑卒中、充血性心力衰竭、冠心病、肾衰竭、主动脉疾病等发病及死亡率升高。我国高血压患病率18.8%,60岁及以上人群高血压的患病率为49%。许多研究证明降压治疗可使老年人群获益。然而,老年人高血压在发病机制、临床表现、治疗和预后等方面均具有其特殊性,目前对老年高血压的降压治疗强度及目标等问题尚有争议,本文就此进行综述。

1 老年高血压的特点

   老年高血压主要是由于动脉硬化引起的动脉僵硬度增加,而交感神经激活占次要地位,同时血压调节中枢功能减退,导致老年高血压常有如下特点即收缩压(SBP)升高,脉压增大;单纯收缩期高血压(ISH)占高血压的60%;血压波动大,血压“晨峰”现象增多,高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多;血压昼夜节律异常更常见;白大衣高血压、假性高血压增多;老年高血压常与多种疾病并存,并发症多。

2 重视老年高血压患者的收缩压及脉压

   随着年龄的增加,血管壁胶原增加及胶原纤维的退行性改变,主动脉僵硬度进行性增加,结果表现为SBP随年龄增加而升高,舒张压(DBP)则在中年约50岁达到高峰,经过一段平台期后轻度下降。老年人高血压也主要表现为SBP升高更为明显,甚至只有SBP升高,DBP正常或下降,即ISH。>70岁的人群中,以DBP升高为表现的高血压比例<10%1,Framingham 心脏研究证明DBP≥90mmHg与<70mmHg同样是心血管疾病(CVD)的危险因素。在任意的SBP水平,DBP的降低,引起冠心病的危险升高。

   ISH在>60岁人群中占高血压的65%2,>70岁则达到高血压的90%1。20世纪90年代以前,普遍认为SBP升高是增龄性改变,是对维持器官灌注的正常反应,DBP得到广泛重视并成为高血压诊断与治疗的重要依据。90年代以后随着Framingham心脏研究和其他流行病学研究的结果公布,认识到SBP升高是各年龄段CVD的危险因素。2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7) 3强调对于50岁以上的成年人,SBP升高是比DBP升高更为重要的CVD危险因素。脉压也随着年龄的增加而升高,在Framingham心脏研究等一些研究中,老年脉压升高,甚至是较SBP、DBP、平均动脉压(MBP)升高更强的危险因素4-5。随着年龄的增加,预测冠心病最强的危险因素也在发生变化。<50岁,DBP是最强的危险因素;50-59岁,SBP、DBP、脉压升高危险相当;60-79岁,脉压是最强危险因素5。然而,目前尚无临床研究证明降低脉压能降低CVD的风险,因此降低SBP是目前降低老年心血管危险的主要治疗目标。

3 老年患者降压获益的证据

   降压治疗的目的就是通过降压有效预防或延缓脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症的发生;有效控制高血压的疾病进程,预防高血压急症、亚急症等严重情况的发生。80年代以后许多大规模随机对照研究包括EWPHE、STOP、SHEP等证明老年高血压患者,当血压≥160/90mmHg,接受降压治疗可减少心血管事件。>70岁的高血压患者和ISH患者经降压治疗可以显著降低发生心脑血管并发症的风险,这是治疗与管理高血压最重要的理论基础。我国完成的Syst-China、STONE、Fever等临床试验结果均表明治疗老年高血压可显著减少脑卒中发生的风险。以往多数临床研究不纳入>80岁的人群。直到2008年HYVET研究6发表回答了>80岁的高龄老年高血压患者是否需要降压治疗。该研究入选了3845例≥80岁、SBP≥160mmHg的患者。治疗组(血压144/78 mmHg)与安慰剂组(血压161/84 mmHg)相比,卒中下降30%,心力衰竭下降64%,心血管事件和死亡下降23%,全因死亡率下降21%,不良事件发生率低,耐受性好,因此随访至1.8年,研究提前终止。此研究为>80岁的高龄老年患者提供了降压心血管获益的依据,证明高龄不是拒绝降压治疗的理由。

4 比较降压强度的临床研究及高血压治疗的J型曲线

   近年来的临床研究,选择高血压患者,通过对比强化与非强化的血压管理,寻找一个最佳的目标血压;或选择高心血管风险患者,探讨更低一些的血压是否能够更有效地降低心脑血管并发症的风险。这些研究的结果并不一致,在血压更低的一组,有些并发症的风险有较明显下降,但也有一些并发症的风险则有上升的趋势。

   PRoFESS与TRANCENT研究的事后分析及一些高危病人接受降压治疗的研究(如ONTARGET、TNT研究 ),SBP接近或低于120-125 mmHg,DBP低于65-70 mmHg时,患者心血管危险水平不仅不会继续降低,反而逐渐增高,这就是所谓的J型曲线。ACCORD研究证实对高血压伴糖尿病的心血管高危患者,SBP<120mmHg并不优于<140mmHg,终点事件无减少,治疗费用高且药物不良反应多。1617例≥65岁的老年亚组也得到同样的结果7。INVEST研究8提示冠心病为主的老年患者降压治疗SBP<115-120mmHg,则增加心血管事件风险。2008年发表的在日本进行的老年高血压理想收缩压的研究(JATOS)9显示,在65-85岁SBP>160 mmHg的高血压患者,降压治疗2年,血压135.9/74.8 mmHg组与血压145.6/78.1 mmHg组相比主要终点及死亡无差异。

   由于老年人血管弹性差、植物神经系统自动调节功能减弱,过度降低血压可影响重要脏器的血流灌注而产生不利影响。较低的血压水平并未能给老年高血压患者带来更多的临床获益。

   然而另有研究未表现出“J型曲线”。HOT研究结果提示DBP降至<80mmHg,则可减少心血管事件。 2009年, Cardio-Sis 研究中1111例平均年龄67岁的非糖尿病患者,基础SBP≥150mmHg,比较目标SBP<130 mmHg或<140 mmHg的开放研究。经2年随访SBP<130 mmHg组左室肥厚的发生降低37%,( p<0.013),心血管复合终点降低近50%( p<0.003) 10。PROGRESS研究11对象为脑卒中后的患者,结果表明降压治疗总体脑卒中再发风险降低28%,亚组分析中国与日本等亚洲患者脑卒中风险下降的幅度更大;事后分析的结果显示,治疗后平均血压最低降至112/72mmHg仍未见到“J型曲线”。

   上述不同临床研究比较的血压靶目标值、病人选择、药物种类和观察时限均不尽相同,总体提示,在血压达到140/90 mmHg以下的水平后,进一步降低血压应坚持个体化原则,充分考虑患者的疾病特征以及降压治疗方案的及其实施方法。

5 老年高血压降压目标及时机

   新近发表的国际、国内高血压防治指南都对降压目标做了明确的描述,针对某些高血压的高危患者降压治疗的血压靶目标仍有争议。

   2009年ESC发表了对2007高血压指南的修改建议12 针对降压目标的论述中指出:无论其心血管总体风险水平如何,一般高血压患者的降压治疗目标值均为SBP<140 mmHg且DBP<90 mmHg。对于老年高血压患者,将其收缩压控制在140 mmHg以下能否获益,尚无随机对照临床试验证实,故应慎重对待。基于现有证据,将所有高血压患者血压目标值设定在130~139/80~85 mmHg范围是合理的,并在这个范围内将血压尽可能降低。血压继续降低是否会对患者产生有益影响尚需更多的研究证据。

   2010中国高血压指南13老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下,如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下。对于ISH患者,建议当DBP<60mmHg,如SBP<150mmHg,则观察,可不用药物;如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药;如SBP≥180mmHg,则用小剂量降压药。降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或 ARB等。用药中密切观察病情变化。

   2011年美国ACCF/AHA 发表了2011老年高血压专家共识14。该共识是迄今为止国外第一部老年高血压的专家共识,强调了高血压对老年患者靶器官的损害,推荐无并发症老年高血压患者的靶目标血压值为<140/90mmHg,不过,此靶目标是基于专家的观点。年龄65~79岁患者的SBP靶目标是否与>80岁的患者相同尚不清楚。共识认为以往的研究仍未能对老年高血压给予很好的指导。INVEST研究8发现≥75%的患者,血压<140/90mmHg终点事件发生最低。HYVET研究8回答了>80岁人群SBP140-150mmHg(144/78 mmHg)治疗获益。对于老年高血压的目标值定在<140/90mmHg的依据不多,对大多数≤79岁的患者血压<140/90mmHg基本合理,≥80岁,如能耐受SBP140-145mmHg可以接受。由于考虑降压治疗的J型曲线15,存在下列之一,可考虑目标SBP≥150mmHg。这些情况为已用4种适当选择足够剂量的降压药血压仍不能达标;治疗引起不能接受的副作用,特别是体位性低血压,造成身体损害;为使SBP达标,DBP<65mmHg,可能造成潜在危险。

   2011 英国高血压指南(NICE)16明确指出年龄<80岁的患者降压治疗目标值为诊室血压<140/90 mm Hg,年龄≥80岁的高龄老年高血压患者降压目标值为诊室血压<150/90 mm Hg。需用24小时动态血压监测(ABPM)及家庭血压监测(HBPM)评估降压治疗效果的患者,其降压治疗目标值为清醒状态(8-22时)血压<135/85 mm Hg(年龄<80岁)或<145/85 mm Hg(年龄≥80岁)。

   关于老年高血压的治疗时机2011ACCF/AHA老年高血压专家共识引用荟萃分析17结果,认为血压在150-159mmHg启动药物治疗是否获益的证据有限。

   2010中国高血压防治指南13关于降压药物治疗的时机采用分层治疗的原则。高危、很高危或3级高血压患者,应立即开始降压药物治疗;确诊的2级高血压患者,应考虑开始药物治疗;1级高血压患者,可在生活方式干预数周后,血压仍≥140/90 mmHg时,再开始降压药物治疗。

   关于降压速度大多数高血压患者,应根据病情在数周至数月内(而不是数天)将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者,降压速度可快一点;但老年人、病程较长或已有靶器官损害及并发症的患者,降压速度则应慢一点。

6 老年高血压治疗领域中尚未回答的问题

   HEVET研究的意义不容质疑,然而仍未能回答下列问题。未包括1级高血压老年患者;研究人群心血管低危的相对多,不能代表普通的老年患者;研究仅1.8年就提前结束,降压的获益是否能持续应更长时间?研究人群平均年龄83岁,>85岁的人较少,获益是否能扩展到更老的人群?未能改善痴呆和认知功能障碍,未能研究最佳的降低心血管事件及死亡的理想降压目标。

   2010中国高血压防治指南修订了老年高血压的定义,将老年高血压年龄定义为≥65岁,与国际老年高血压诊断年龄一致。然而,在临床实践中对老年高血压定义单纯以生理年龄制定有局限性。不同老年人在健康和生理功能存在很大的差异,有些80岁的老年人完全能适应工作环境和日常生活,健康状态好于70岁,甚至部分60岁的人群。在治疗中不应只机械地按照人口学的年龄来定义,可能更应该考虑患者年龄相关的疾病状态。

   正在进行的的SPRINT 研究(Systolic Blood PRessure INtervention Trial)比较高危的成人高血压SBP目标值120 mmHg 或140mmHg的终点,其中入选了足够的老年患者,将进一步回答老年高血压患者的降压目标。对于SBP高而DBP不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度,如何处理目前没有明确的证据及统一的建议。

   尚无足够的证据说明老年高血压合并糖尿病、冠心病、慢性肾病的高危患者应达到更低的血压值。尚不明确80岁以上的高龄老人血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益。

   总之,临床实践中遇到的大量老年高血压病人,与临床试验入选的病人差距很大,常合并更多疾病,有脏器功能减退,合并用药的情况也较复杂。所以,医生应根据指南的建议,分析每个病人的具体情况,给予量体裁衣式的个体化治疗。

   参考文献

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15 Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med. 2006;144: 884–93. PMID: 16785477

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           载于《中华临床医师杂志》 2012-05


    2013/6/6 21:50:37     访问数:1061
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2013/6/10 11:48:05
张永华:很好,学习了。
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