下肢深静脉重度返流股腘静脉瓣膜环缩术式的远期疗效分析及生活质量评估

摘要 目的:探讨下肢深静脉重度返流股腘静脉瓣膜环缩术式的远期疗效及对患者生活质量的影响。方法:回顾性收集2006年1月~2007年12月在我科行股腘静脉瓣膜环缩手术患者病例资料,依据VCSS、VDS、CEAP评估系统及下肢慢性静脉功能不全生活质量调查问卷(CVIQ),对其术前、术后62~86个月,平均74个月后临床症状、劳动能力及生活质量进行回访,评估本术式远期临床疗效及对患者生活质量的影响;结果:股腘静脉瓣膜环缩术后患者临床症状严重度降低、生活质量改善、劳动能力提高,同术前相比,差异有统计学意义(p=0.000,0.001);临床症状分级差异无统计学意义(p=0.841),切口一期愈合率100%,皮肤感觉异常发生率16%,浮肿率8%,平均74个月后复发率为4%。
结论:原发性下肢深静脉重度返流性疾病行股腘静脉瓣膜环缩术式远期复发率低,且患者生活质量得到明显改善。
   下肢深静脉瓣膜功能障碍、静脉管壁扩张引起的深静脉血液重度返流,临床症状表现严重,常易并发血栓性浅静脉炎、皮炎或皮肤溃疡,反复发作,缠绵难愈,对患者和社会带来严重的经济负担。传统术式及各种微创技术在近期内对本病的疗效相当,但是随着生物心理-社会医学模式概念的深入,更注重的是远期疗效及生活质量的提高。本文结合患者一般临床资料,回顾性收集2006年1月-2007年12月在我科行股腘静脉瓣膜环缩手术患者病例资料,依据临床症状严重程度(venous clinical severity score, VCSS)、劳动力丧失程度(venous disability score,VDS)、临床症状分级(CEAP评估系统中C分级)评估系统及下肢慢性静脉功能不全生活质量调查问卷(chronic venous insufficiency questionnaire,CIVIQ),对其术前、术后临床症状、劳动能力、社会活动、体能活动及精神心理进行回访,评估本术式远期临床疗效及对患者生活质量的影响,探讨本术式对原发性下肢深静脉重度倒流性疾病的意义。
   1 资料及方法
   1.1方案设计:回顾性病例总结报告。 
   1.2资料来源及研究场所:收集我科自2006年1月~2007年12月收治住院的患者,一般基线资料详见表1。 
   1.3研究对象:纳入标准:诊断标准:①参照SVS/AVF(The Society for Vascular Surgery,SVS,American venous forum,AVF)制订的《下肢静脉曲张及慢性静脉疾病临床实践指南》(以下简称《指南》,由美国血管外科学会组织欧美专家修订,并与2011年5月份在JAS杂志发表);②通过行经皮腘静脉插管、下肢选择性静脉造影进行瓣膜功能测定,明确诊断为股腘静脉瓣膜同时发生病变、Kistener分级在Ⅲ~Ⅳ级的原发性下肢慢性静脉功能不全;④手术方式为股腘静脉瓣膜环缩术或加大隐静脉高位结扎剥术。排除标准:①各种原因导致的继发性下肢慢性静脉功能不全;②严重心肝肾功能不全者;③妊娠、哺乳期及精神病患者。 
   1.4 方法 
   1.4.1经皮腘静脉造影、下肢选择性静脉造影:常规消毒,铺巾,局麻下Seldinger法经一侧腘静脉穿刺,在导丝引导下插入4FCobra导管成功后,转动DSA机台,使病人处于60°头高足低位,将导管依次置于对侧股浅静脉下段瓣膜的上方、髂静脉及同侧下肢髂静脉和股浅静脉每对瓣膜的下方,分别注入造影剂同时嘱病人做Valsalva试验并摄取STEP-DSA片或常规DSA片。 
   1.4.2 手术方法:麻醉取效后,患者取仰卧位,常规消毒,铺无菌巾,下肢膝关节略屈曲外旋,于腹股沟韧带下方股动脉搏动内侧1cm沿股血管走向取纵切口长约4cm,将大隐静脉各主要分支离断、结扎,取2号静脉抽剥器将股段大隐静脉主干进行抽剥。打开深筋膜及股血管鞘,确认病变瓣膜位置,将修剪好的大隐静脉片段约4cm,用 5-0Prolene线缝合固定,使其直径缩窄约1/3。自股骨内髁向上与缝匠股平行取切口长约5cm,切开皮肤、皮下组织及深筋膜,游离出腘静脉病变瓣膜,以上述相同方法完成此对瓣膜的环缩成形。于足内踝前1cm沿皮肤皱折取点式小切口,游离显露切口下大隐静脉主干,取小号静脉抽剥器将其主干进行抽剥。按术前皮肤标记将小腿侧的曲张血管分别取点式切口予以分段抽剥,一部分扩张的皮内静脉用动脉套管针直接穿刺,见血后边压迫边电刀电凝。根据术前静脉造影定位,合并有穿通支病变者,将其离断并结扎。 
   1.4.3观察指标: 
   1.4.3.1:依据VCSS评分标准,比较手术前后下肢疼痛、水肿、静脉曲张、色素、炎症、硬结、溃疡积分的差异有无统计学意义; 
   1.4.3.2:依据VDS评分标准比较手术前后劳动能力丧失程度有无统计学意义; 
   1.4.3.3:比较手术前后生活质量积分的差异有无统计学意义:依据CVIQ[1]调查问卷评价患者患者生活质量,主要内容包括下肢疼痛、体能活动、社会活动和精神心理4个方面共20个问题。每个问题答案是由轻至最严重5个等级,分别记为5、4、3、2、1分,20题评分之和是总得分,总分>85分即为满意; 
   1.4.3.4:依据CEAP分级标准,比较手术前后临床症状分级变化有无统计学意义。 
   1.5统计方法:利用SPSS19.0软件进行,计量资料用均数±标准差表示,采用配对资料t检验,计数资料用百分比表示,采用Wilcoxon检验,以P< 0.05 为差异有统计学意义。 
   2 结果 
   2.1 统计学描述:根据纳入标准随访了50例患者,男性32例,女性18例,最大年龄70岁,最小18岁,平均年龄50.12岁,左下肢30例,右下肢16例,双下肢4例,最长病程40年,最短半年,平均13.78年,术后最长时间为86.0个月,最短62个月,平均74.0个月,具体情况详见表1。



   2.2 统计学推断
   2.2.1 股腘静脉瓣膜环缩术后患者临床症状严重度(疼痛、浮肿、静脉曲张、皮肤色素、皮炎、皮肤硬结、溃疡)降低、生活质量满意、劳动能力提高,同术前相比,差异有统计学意义(p=0.000,0.001,见表2);
   2.2.2 股腘静脉瓣膜环缩术后患者临床症状分级同术前相比,差异无统计学意义(p=0.841,见表3)。
   2.2.3 股腘静脉瓣膜环缩术切口均一期愈合,无一例出现皮肤坏死及蜂窝织炎,皮肤感觉异常发生率为16%,静脉性浮肿发生率为8%,手术平均74个月后复发率为4%。(见表4)。



 
   3 讨论 
   3.1 下肢深静脉倒流程度对生活质量的影响 下肢静脉系统正常血流动力学的维持与深静脉瓣膜、腓肠肌泵、右心腔负压以及静脉管壁等功能的正常发挥密切相关。洪玮等通过研究证实[2],下肢慢性静脉功能不全临床症状与超声表现有高度相关性,下肢深静脉倒流越重,累及病变静脉节段数越多,尤其是病变交通静脉数目越多,临床症状越严重,更易并发皮炎、湿疹、感染和溃疡,降低患者的劳动能力,加重精神心理负担,严重影响生活质量。其中,股腘静脉瓣膜在预防下肢深静脉倒流中的作用至关重要。股浅静脉第一对瓣膜在防止血液倒流中起着决定性的作用,腘静脉连接股静脉和胫、腓静脉干,有“咽喉静脉”之称,如果股腘静脉瓣膜同时发生病变,可累及胫、腓静脉干等三级静脉,进一步扩大病变交通/穿通支静脉范围,导致上述临床症状的发生。在我们所随访的病例中,C4级占60%,C5、C6级各占16%,C2、C3级仅各占4%(见表4)。临床研究[4]亦证实,下肢深静脉瓣膜功能不全更易造成浅静脉及交通静脉功能不全同时出现,加重静脉返流和静脉高压,导致静脉性溃疡反复发作,难以愈合。 
   3.2 股腘静脉瓣膜环缩术远期疗效分析及对患者生活质量的影响 随着现代医学的发展,下肢静脉曲张的治疗手段日趋多样,激光射频[5]、硬化剂[6-7]注射、TriVex系统[8]、腔镜[9]技术及单纯大隐静脉结扎剥脱[10],或上述几种手段的综合治疗[11-12]等近期疗效与手术相当,但都缺少长期随访数据。叶志东认为[13],手术仍是目前治疗静脉曲张的主要方法且为“金标准”,目前只有手术治疗本病的长期随访资料且疗效满意。王深明[6]报道一组随机对照实验,深静脉瓣膜修复成形术组同单纯浅静脉手术组相比,近期疗效相当,远期复发率明显低于后者。张鸿源、包文[15]发现瓣膜修复成形术组同浅静脉术组在静脉血返流时间、返流速度、管壁直径方面差异有统计学意义。本研究通过行经腘静脉插管、下肢选择性静脉造影,测定瓣膜功能,对病变瓣膜及交通支/穿通支静脉进行定位,因此手术更具目的性。我们通过在临床中不断总结经验,对PCVI手术方案不断进行优化,目前已形成较为规范的改良方案:在常规股腘静脉瓣膜环缩、大隐静脉高位结扎剥脱术基础上,为降低神经损伤的发生率,小腿段大隐静脉行内翻式剥脱,病变浅表曲张静脉根据术前标记,采用点式切口,利用神经拉钩进行抽剥,无法抽剥的病变静脉行电凝处理,在皮肤色素、皮炎区域,采用小针刀技术对病变交通支静脉进行离断,并对皮下粘连组织进行松解,合并溃疡者,在伤面周围应用7号丝线及胶管行经皮间断环形缝扎术;为减轻术中出血及皮下瘀血,我们将生理盐水、肾上腺素及利多卡因按照100:1:100的比例配制成一定浓度的溶液,在大隐静脉主干抽剥前5分钟行肌肉注射,可明显减少术中出血及皮下瘀血的发生,且术后无一例发生肌肉坏死;最后应用可吸收缝合线对切口行皮内缝合,点式切口应用输液贴粘贴即可。通过采用上述改良术式,神经损伤、皮下瘀血发生率明显降低,住院时间7~10天,较前明显缩短。依据VCSS、VDS、CVIQ评分标准,通过对术后62~86个月的病人进行随访,临床症状严重度包括疼痛、浮肿、静脉曲张、皮肤色素、皮炎、皮肤硬结、溃疡等各项指标、劳动能力、生活质量包括下肢疼痛、体能活动、社会活动、精神心理等同术前相比明显改善(p<0.01,见表2,但在临床症状分级方面,手术前后变化无统计学意义,见表3),在复发率、皮肤感觉异常、皮肤坏死、蜂窝织炎等方面明显低于国内同类研究[16],同时回访时间明显长于后者。 
   综上所述,股腘静脉瓣膜功能不全加重下肢深静脉倒流程度,下肢深静脉倒流与临床症状严重度呈正相关,后者直接影响患者生活质量。因此通过施行股腘静脉瓣膜环缩术,可获得良远期疗效良好,降低本病复发率,提高患者生活质量。 
   参考文献
1. 张岚,张柏根.生活质量调查表在下肢慢性静脉功能不全术后随访中的应用[J].中华普通外科杂志, 2004, 19(5): 272-273.
2. 洪玮,赵刚,吕志红,等.下肢静脉功能不全患者临床症状与超声表现的相关性[J].中国医学影像学杂志,2012,20(8):611~613.
3. Delis KT,Knaggs AL,Hobbs JT,et al.The nonsaphenous vien of the popliteal fossa:prevalence,pattens of reflux,hemodynamic quantification,and clinical significance[J].J Vasc Surg,2006,44:611-619.
4.王深明.重视静脉性溃疡的基础研究和临床治疗研究[J].中国血管外科杂志(电子版),2009,1(2):67~69.
5.罗云峰,张普生,邓鉴文.激光闭合在小腿交通支静脉功能不全治疗中的临床应用[J].中国血管外科杂志(电子版):2012,4(1):21~23.
6.张智辉,林少辉,李强,泡沫硬化剂注射治疗下肢慢性静脉功能不全[J].中国血管外科杂志(电子版):2012,4(2):105~108.
7. 冉峰,刘长建,刘晨,等.聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的疗效[J].江苏医药,2012,38(7):849~850.
8. 赵渝,何阳.透光直视旋切系统联合长效青霉素治疗下肢静脉曲张及静脉性皮肤病变临床分析[J].中国血管外科杂志(电子版):2010,2(1):24~27.
9.马瑞鹏,戴向晨,罗宇东,等.腔镜深筋膜下交通静脉离术离断术治疗下肢静脉性溃疡[J].中国普通外科杂志,2012,21(12)1510~1514.
10.成伟,吴章敏,唐小斌,等.标准大隐静脉剥技术脱术技术改进(附336例报告)[J].中国实用外科杂志,2012,32(4):335~336.
11. 陈光雷,张喜成,马兵兵,等.腔内激光闭合联合泡沫硬化剂治疗下肢浅静脉曲张[J].中国普通外科杂志,2012,21(6):769~770.
12.刘金玲,李强,林少芒.腔内射频闭合术联合透光直视旋切术治疗下肢静脉曲张的护理[J].中国血管外科杂志(电子版):2011,3(4):232~243.
13.叶志东,陈洁,樊雪强,刘鹏.下肢静脉曲张的治疗现状[J]. 中国血管外科杂志(电子版),2012,4(1):6~7.
14. 王深明,胡作军,等.深静脉瓣膜修复成形术治疗下肢慢性静脉功能不全的随机对照临床研究[J].中华外科杂志,2005,43(3):853~856.
15.张鸿源,管圣,包文,等.戴戒术与单纯浅静脉剥脱术治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的比较[J].中国普通外科杂志,2012,21(12):1515~1520.
16.徐永波,褚海波,刘鹏,等.透光旋切术联合激光、射频及内翻剥脱治疗下肢静脉曲张的近远期疗效评价[J]. 中国血管外科杂志(电子版):2010,2(4):233~245.

    2013/6/4 17:15:23     访问数:1178
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