股骨头坏死的治疗策略

   股骨头缺血性坏死是指由于不同原因使股骨头血供受损或完全中断,引起骨细胞及骨髓造血细胞坏死,继而导致股骨头结构改变,关节功能障碍的病理过程。该病多见于30~50岁,约有半数累及双侧股骨头。早期因症状和体征表现多样化,易导致误诊、漏诊。
病因学
  
与成人股骨头缺血性坏死相关的疾患约有四十余种,归纳起来主要有创伤性和非创伤性两大类。创伤性股骨头缺血性坏死是因为外伤导致股骨头的血运中断而造成的结果,包括股骨颈骨折、髋关节脱位和粗隆间骨折等。非创伤性股骨头缺血性坏死可并发于多种内外科疾病,是渐进的慢性过程,其共同病变特点是股骨头血循环障碍,导致骨坏死。目前认为下列疾病是成人股骨头缺血性坏死发病有关的高危因素。
1. 长期服用激素 
2. 乙醇中毒 
3减压病 
4.血红蛋白病
5.其他原因 如痛风、妊娠、高雪氏病、软骨营养不良、铁中毒、糖尿病、胰腺炎、血友病、盆腔放射治疗等也可造成股骨头缺血坏死。
临床表现
1 疼痛  疼痛常常是股骨头缺血性坏死最早出现的临床症状,表现为髋关节疼痛或膝关节疼(同侧的髋关节和膝关节都是由同一闭孔神经支配,髋关节病变可以表现为同侧膝关节疼痛),疼痛可为持续性或间歇性。如果是双侧病变,可呈交替性疼痛。
2 活动受限  早期患者髋关节活动正常,随疾病进展,髋关节活动轻度受限,往往表现为旋转活动障碍。病变晚期,髓关节活动明显受限,屈伸展收等动作均相继出现障碍,严重者髋关节僵直,功能完全丧失。
3 跛行  一般与疼痛同时出现,早期为痛性跛行,呈间歇性,休息后可缓解。晚期由于股骨头塌陷、骨性关节炎、髋关节半脱位,可有持续性跛行。
诊  断
1 X线是常用的检查手段,但阳性率根据医师的经验而定。主要表现包括骨密度的改变,以及关节软骨下骨质中出现1~2cm宽的弧形透明带、即“新月征”。晚期则出现股骨头塌陷,髋关节骨关节炎等改变(图1)。
2MRI信号强度的改变是目前诊断成人股骨头缺血性坏死最敏感的检查方法,在X线和CT出现阳性征象前即可发现早期坏死的影像学表现(图2)。

 

图1  右侧股骨头缺血性坏死(Ficat Ⅲ期)的X线表现,股骨头塌陷,但关节间隙仍保持正常

 

图2 双侧髋关节MRI,显示双侧股骨头缺血性坏死早期,仅有信号强度的改变,股骨头外形正常

治 疗
常用的治疗方法可分为以下几种:
1. 非手术治疗 
   非手术疗法适用于病变为Ficat分期Ⅰ、Ⅱ期的病人,病变范围越小,越容易修复。非手术治疗法包括:①一般治疗,包括停止服用激素、戒酒等针对发病原因的治疗,以及减少或禁止负重、理疗、非甾体类消炎镇痛药等对症治疗。②药物治疗,微血管扩张药物为常用药,主要用于改善局部微循环。③高压氧疗。要注意的是,非手术治疗只适用于股骨头坏死早期,晚期病人应及早手术治疗,否则会延误病情。。
2. 手术治疗   
   目前,手术治疗是成人股骨头缺血性坏死的主要治疗手段,方法较多,具体手术方式选择取决于病程分期,包括早期的保头治疗和晚期的关节重建治疗。保头治疗的关键是解决三个问题:①改善股骨头的血液供应;②去除坏死骨组织,避免关节软骨塌陷;③促进新骨形成,支撑关节软骨。
常用临床手术方式可分为以下几种:
1) 股骨头髓芯减压及植骨术 
   适用于股骨头缺血性坏死的早期,股骨头外形完整,且无半月征时,多见于Ficat I~II期。植骨的材料有多种,包括自体骨、异体骨、人工骨和钽金属棒等等。
   华西医院采用的股骨头髓芯减压、坏死骨清除+DBM人工骨移植+异体腓骨支撑,具有微创、骨成活率高、避免塌陷发生的优点,早期保头成功率达95%。病人术后即可下地,髋关节功能不受限。

    图1 左侧股骨头坏死早期        图2 股骨头髓芯减压+异体腓骨支撑术后5年,股骨头保头成功

2) 关节置换术 
   主要用于Ficat Ⅲ~ Ⅳ期,即大面积的骨坏死和严重的关节面塌陷阶段。可根据患者年龄、骨质情况、全身状况和活动量选择假体类型和固定方式。


    2013/6/4 17:13:26     访问数:944
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