双下腔静脉合并下肢深静脉血栓滤器植入方案初探

作者:田轩[1] 
单位:北京积水潭医院[1]
[摘要] 目的 探讨双下腔静脉合并下肢深静脉血栓的特点、诊断治疗及合理的滤器植入方案。方法 回顾性分析北京积水潭医院血管外科2006年7月~2012年6月共收治双下腔静脉畸形合并下肢深静脉血栓患者7例,对其滤器植入的适应证、植入滤器类型以及转归进行分析讨论。结果 本组7例均有明确的滤器植入指征,其中临时滤器1例,可回收5例,永久滤器1例,临时滤器1例及可回收滤器4例取出,一例因滤器下血栓过多转换为永久。随访1~72个月,术后口服抗凝药物,无复发及肺栓塞病例发生。结论 双下腔静脉合并下肢深静脉血栓发生率低,无临床特异性易于忽视。滤器植入的位置不合适可能是滤器植入后致死性肺栓塞的原因之一,反之于合理位置可获得满意的拦截效果。
[关键词] 双下腔静脉;下肢深静脉血栓;肺栓塞
Investigation of Double Inferior Vena Cava Filter Insertion in Subjects with Deep Venous Thromboembolism TIAN Xuan, LIU Jianglong, JIA Wei, JIANG Peng Department of Vascular Surgery, Beijing JiShuiTan Hospital, Beijing 100035,China
[Abstract] Objective To investigate the characteristic, diagnosis, and treatment of deep venous thromboembolic subjects with congenital double inferior vena cava. Methods This is a retrospective analysis focus on the indication, filter type and efficacy of vena cava filter insertion in seven deep venous thromboembolic subjects with congenital double inferior vena hospitalized in our hospital from year 2006 to 2012. Results All seven subjects presented with vena cava filter insertion indication. Temporary vena caval filter and permanent vena caval filter was implanted in one subject respectively. Retrievable vena caval filters were implanted in the other five subjects.One retrievable filter was replaced by a permanent filter due to excessive thrombus entrapped in the filter. Other temporary or retrievable filters were extracted successfully. All subjects were prescribed with oral anitcoagulants after surgery. The follow up time is from one to seventy two months. Norecurrent DVT or pulmonary embolism was identified. Conclusion The complication of double inferior vena cava in DVT subjects were often misdiagnosed due to its low incidence rate and lack of clinical manifestations. Fatal pulmonary embolism after implantation might due to the inappropriate filter implant location. On the other hand,the result should be satisfactory if the filter was implanted in an adequate position.
[Key words] Double inferior vena cava;Deep venous thromboembolism; Pulmonary embolism
   下腔静脉的胚胎发育过程复杂,可出现不同类型的先天性畸形,且绝大多数病人无临床症状与体征[1]。但双下腔静脉畸形在下腔静脉滤器植入术中具有重要意义,植入的滤器不合适则不能发挥预防肺栓塞的作用[13],有关此方面的报道相对较少。北京积水潭医院血管外科2006年7月~2012年6月共收治骨折合并下肢深静脉血栓患者 例,其中双下腔静脉畸形合并下肢深静脉血栓患者7例,本研究回顾性分析临床特点治疗,供同道分享。
   一、 对象与方法
   1.临床资料:本组男5例,女2例,年龄24~65岁,平均年龄45岁。7例均为右下肢骨折患者,需进一步行骨折固定手术。其中有5例患者明显肢体肿胀,3例患者出现浅静脉扩张,1例患者曾出现胸闷、憋气症状,未行CTPA检查明确有无肺栓塞。术前检查凝血指标D-二聚体(DD)及纤维蛋白降解产物(FDP)升高,且无明显下降趋势,术前行双下肢静脉彩超或行下肢静脉造影检查,明确有患侧肢体股腘静脉内血栓。血栓形成在两周以内,且均需行骨科手术治疗,有滤器植入指征。
   2. 手术治疗:本组均行手术治疗放置腔静脉滤器。其中1例于颈内静脉放置德国贝朗临时性腔静脉滤器(B.Braun TempofilterⅡ),术中长输送鞘管进入下腔静脉造影时未见髂静脉汇合,于左侧股静脉再穿刺植入鞘管,双鞘管同时造影显示双下腔静脉,放置临时滤器于右侧下腔静脉内(血栓为右侧)。1例放置德国贝朗永久性腔静脉滤器(Vena Tech LP)及5例放置美国强生可回收腔静脉滤器(OptEase),取左侧股静脉穿刺成功后置入鞘管,造影发现下腔静脉在腰椎左侧显影,右侧股静脉穿刺置入鞘管(下肢深静脉彩超或下肢静脉造影明确右侧髂股近端无血栓),双侧同时造影显示双下腔静脉,放置滤器于右侧下腔静脉或总下腔静脉内。
   3. 术后治疗: 本组围手术期给与低分子肝素抗凝治疗,并同时给予溶栓、祛聚。治疗后症状缓解,肢肿减轻,肌张力下降接近正常,患肢周径明显缩小。7例治疗期间无胸痛、呼吸困难、咳血等症状性肺栓塞发生。5例取出滤器(其中德国贝朗临时性腔静脉滤器B.Braun TempofilterⅡ1例,美国强生可回收腔静脉滤器OptEase4例),1例美国强生可回收腔静脉滤器(OptEase)因拦截血栓过多而永久植入,1例直接放置德国贝朗永久性腔静脉滤器(Vena Tech LP)。术后给予华法林抗凝治疗,下地行走穿着长腿循环加压弹力袜子。
   二、 结果
随访1~72个月,平均20个月,口服华法林3个月~6个月,检查国际标准化比值(INR)并调整至1.8~2.5之间,复查双下肢静脉彩超及下腔静脉彩超,未见下肢血栓复发及下腔静脉血栓形成,未再出现症状性肺栓塞或致命性肺栓塞。
   三、 讨论
   下腔静脉的胚胎发育发生于第6~8孕周[2],由3对胚胎静脉构成:后主静脉、下主静脉和上主静脉[3]。胚胎期左、右上主静脉融合不完全会导致下腔静脉隔膜
形成[4]。通常认为左侧下腔静脉由于左上主静脉未完全退化,下腔静脉肾段过度生长导致。若此时右侧上主静脉发育正常,就形成双下腔静脉,其出现率为0.2~3%[5]。先天性下腔静脉畸形类型繁多,目前分类尚不统一,其中一些类型发生率极低。最常见的包括下腔静脉缺如、左下腔静脉、双下腔静脉、下腔静脉肝段缺如伴奇静脉回流、下腔静脉肾后段缺如、环主动脉左肾静脉及主动脉后左肾静脉[4]。双下腔静脉根据双管径比例、重复血管末段与主动脉的位置关系、有无血管汇合及侧支血管形成又可分为3类:⑴下腔静脉肾后段重复畸形,最常见,此类畸形又可分为与髂总静脉分离及与髂总静脉在第5腰椎水平汇合两种亚型;⑵下腔静脉肾前段重复畸形;⑶下腔静脉完全重复畸形,包括肾前段和肾后段。前两型主要为环形下腔静脉,而最后一型为完全双下腔静脉。双下腔静脉人群易发生下肢深静脉血栓形成,其可能机制为由于左下腔静脉受压/狭窄段以远静脉回流障碍及静脉高压,产生类似于Cockett综合征引起的血流动力学变化,从而较易发生下肢深静脉血栓形成[6]。
DVT是导致PE的最主要原因。Girard等[7]报道60%~70%的DVT合并发生PE;同时90%~95%的肺动脉栓子来源于DVT;Hyers等[8]报道PE发生率高达50%~60%,有症状性PE的比例为30%左右,其中尤其以髂、股静脉等粗大静脉的血栓形成引起PE的危险性最大。急性DVT一经确诊,及时进行必要的治疗和预防,致死性PE就会大大降低。对于2周内的急性血栓期,如必须进行骨科手术治疗,放置腔静脉滤器是必要的[9]。国外大宗病例回顾性分析表明,放置VCF可以使PE发生率下降到0%~6%.而致命性PE发生率仅为0.7%~4.0%[10]。Athanasoulis等[11]报道VCF的应用可使PE发生率下降至5.6%。在本组中,7例均放置VCF。其中,除1例临时滤器以颈内入路造影时,未显示髂静脉汇合而发现畸形外,其余均为右下肢血栓,于左侧股静脉入路造影发现,因左下肢血栓选择右侧股静脉入路时,却极少显现畸形静脉。主要原因是:⑴右侧股静脉入路时,右侧髂静脉与下腔静脉的角度大,造影剂及导丝更易进入右侧下腔静脉,左侧下腔静脉未显影而漏诊;⑵因其发病率低,无特异性表现,诊疗过程中容易忽视,造影时误认为左侧下腔静脉为粗大的腰升静脉而误诊;⑶部分放射性机器投照范围有限,左侧下腔静脉未在投照范围而漏诊。因此,对于骨折合并下肢深静脉血栓,如何术前早期发现双下腔静脉畸形尤为重要。①由双下肢静脉彩超发现血栓的,可同时再行腔静脉彩超筛查;②由下肢静脉造影发现血栓的,可同时追踪髂静脉及腔静脉的影像初步筛查;③初筛高度怀疑双下腔静脉畸形的可行腔静脉造影CT成像,以明确诊断及解剖特点,制定手术方案。
   对于DVT的治疗,放置VCF可有效预防致命性肺栓塞。而对于双下腔静脉畸形的患者,经典方式放置滤器后,植入的滤器不能发挥预防PE的作用[12]。血栓侧下腔静脉内无滤器拦截,或血栓可以通过下腔静脉间的交通静脉进入对侧下腔静脉进入回心血流,从而跨越了已释放的滤器,遂有可能发生肺栓塞。对于下腔静脉滤器植入术后发生或再发肺动脉栓塞的病例则应除外双下腔静脉的可能[13]。结合本组中7例VCF的释放,我们认为滤器释放位置应当慎重:⑴放置滤器于双侧下腔静脉汇合后的总下腔静脉可获得最佳拦截效果,但往往已为肾后下腔静脉或肾前下腔静脉空间不足以放置。有人认为,肾前下腔静脉解剖变异、双下腔静脉、肾静脉在下腔静脉的汇人点低于正常的DVT患者是放置肾静脉以上VCF的适应症之一,但易出现相关并发症[14]:①因肾上下腔静脉重要属支较多,而且下腔静脉较宽,选择的VCF直径过小或释放VCF后操作不当,可导致滤器的移位;②滤器被血栓栓子阻塞,影响肾静脉血流动力学及肾功能;③由于肾静脉以上的下腔静脉呈上细下粗的类圆锥体结构.对滤器的选择和释放带来困难,导致滤器开放不良及倾斜;④滤器阻塞肝静脉而导致肝静脉血栓形成;⑤VCF术后发生PE,原因有以下几点:微小的血栓可以通过VCF导致PE;VCF释放不当,倾斜大于15。,将影响血栓拦截效果;在直径过宽的下腔静脉中VCF过度张开,会明显减小滤过面积;下腔静脉血栓蔓延越过了VCF的顶端,血栓脱落造成PE[15];⑥腔静脉穿孔:其发生率低,一旦发生应及时处理[16]。所以,放置肾静脉以上VCF需合理选择放置的滤器及释放位置,且术后需接受血栓治疗及院外随访;⑵对于完全双下腔静脉时应放置滤器于血栓侧下腔静脉。对于双侧下腔静脉没有交通支时,血栓脱落后进入同侧下腔静脉,遂放置滤器于血栓同侧下腔静脉内可获得满意的拦截效果。但双下腔静脉往往静脉直径窄,血流量及血流速度低,拦截血栓及同侧下腔静脉阻塞可能性大;⑶对于环形下腔静脉可于双侧下腔静脉同时放置滤器,但均需放置于双下腔交通静脉的近心端,这会增加患者的医疗费用。理论上对于环形下腔静脉,放置单一滤器于血栓侧下腔交通静脉远心端也可获得良好的拦截效果,但其往往已进入髂静脉,滤器下拦截大血栓及完全阻塞机率会大大增加。由于目前病例数量有限,VCF在双下腔静脉畸形时的合理释放位置还有待进一步探讨。
   虽然双下腔静脉畸形合并下肢深静脉血栓的患者发病率低,且无临床特异性,但未发现下腔静脉畸形则可能导致患者灾难性后果。所以,对于下肢深静脉血栓需放置腔静脉滤器患者,操作过程中应警惕下腔静脉畸形可能,必要时应行进一步检查加以甄别,避免治疗失败;而对于明确双下腔静脉畸形患者,应依术中情况使滤器释放于合理位置。
   参考文献
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    2013/6/4 17:12:17     访问数:1239
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