变异型心绞痛新进展

作者:曾学寨[1] 刘德平[1] 
单位:北京医院[1]
   变异型心绞痛(Variant angina,VA),也称血管痉挛性心绞痛(Vasospastic angina,VSA) ,它的本质是冠状动脉痉挛(Coronary artery spasm,CAS)。1959年,Prinzmetal描述一种与普通心绞痛显著不同的心绞痛,发作时心电图ST段抬高,心绞痛在静息状态下发作并不能由运动诱发,但长期以来这种心绞痛并未引起重视。随着冠状动脉造影的广泛应用,在上世纪70年代,在几个不同的中心陆续报道了在冠状动脉造影的过程中发生CAS导致VA的发作。以后,随着动态心电图的广泛应用,VA的报道越来越多,尤其是在日本。

1 VA的发生机制
   冠状动脉可以通过不同的机制收缩和舒张调节冠状动脉的血流,因此,冠状动脉的收缩是一种正常现象,并不一定具有病理意义。但在某些情况下,如果冠状动脉收缩过强,则可导致VA发作。VA的主要发病机制是由于CAS导致冠状动脉完全或亚完全闭塞产生的透壁性或非透壁性缺血。C mAS主要发生在心外膜冠状动脉,也可以发生在微小动脉,不一定伴有心机耗氧增加。 据资料报道,VA患者中有10%~15%患者冠状动脉正常,这些病例中,右冠状动脉痉挛更常见。大多数CAS伴有不同程度的动脉硬化,呈高度狭窄的占70%~80%,呈临界狭窄的占10%~15%,如血管痉挛发生在有动脉硬化的血管上,则往往局限于狭窄的部位。在不同的疾病状态和不同的患者,CAS的程度有显著差别。有些患者,CAS非常轻微,在静息状态下不会发生心绞痛,但是,冠状动脉张力的增加会显著降低运动时心绞痛发作的阈值。在另外一些临床下,CAS非常严重,即使在冠状动脉无明显狭窄的情况下,也能诱发静息心绞痛的发作,此时,CAS导致冠状动脉完全或几乎完全闭塞或导致弥漫性冠状动脉收缩。有些研究者特别强调冠状动脉收缩(constriction)和冠状动脉完全闭塞是不同的,CAS(spasm)特指后面的一种情况。但是,冠状动脉收缩增强可导致不同程度的心肌缺血,即使同一个患者在不同的时间可能有不同程度的冠状动脉收缩。因此,冠状动脉收缩与冠状动脉完全闭塞之间并无本质的区别,二者之间的区分是人为的。冠状动脉张力增加通常累及整个冠状动脉系统,尽管不同的冠状动脉节段的收缩可能存在差别,但在某些患者可导致冠状动脉的完全闭塞。CAS为冠状动脉异常收缩导致心肌缺血的临床情况,基于前述定义,冠状动脉收缩的程度并不是必须的。CAS发生的原因是多因素相互作用的结果。 自主神经张力的异常改变(但不能解释移植血管发生痉挛)和 局部冠状动脉内皮细胞功能失调(肌桥存在时局部血管面对过强的心肌收缩而使内皮功能受损)是发病机制的两个重要方面(图1,图2)。在CABG围术期,较易发生CAS,包括原有的CA和移植血管,内乳动脉相对不易发生痉挛。非心脏手术围术期也易发生CAS。Takotsubo心肌病患者,0%--43%有CAS,但CAS可能并不是它的全部原因。
 

   图1 胸痛发作时ST段明显抬高(A),使用r-TPA后心电图恢复正常(B), CAG显示弥漫性血管痉挛(C),冠状动脉内注射硝酸甘油后血管痉挛消失(D)。以上情况说明存在肌桥。本例患者最终诊断为VA。

  图2 与图1为同一个患者因再次胸痛发作住院。LAD中段在收缩期明显受压(A),舒张期LAD血流正常(B), 血管内超声显示动脉粥样硬化,血管腔无明显狭窄(C),在收缩期血管腔明显狭窄(D),在进行诱发试验时,LAD中段在舒张期明显受压。

   近年来研究发现,部分VA发作为心脏微小动脉发生痉挛所致。这些患者CAG正常,诱发试验没有主要冠状动脉的痉挛,但在进行诱发试验时,冠状动脉的血流量明显减少,心电图显示心肌缺血,冠状静脉内乳酸含量明显增加,患者有心绞痛发作,间接说明微小动脉发生了痉挛而使冠状动脉血流减少,进而发生心绞痛。

2 VA的临床表现
   晨起轻微运动易于诱发CAS,持续的精神压力下易于诱发休息状态下的CAS。寒冷、过度通气亦易诱发CAS。低镁血症与CAS也有关系。CAS本身也会导致CAS而产生恶性循环。使用儿茶酚胺类药物、麻黄类减肥药、β-阻滞剂、可卡因等、吸烟、饮酒亦易诱发CAS。在重压下,大量饮酒极易诱发CAS,通常不是发生在即刻,而发生在饮酒数小时后。在前述因素的共同作用下,更易发生CAS。AMI后11%-21%的患者激发试验阳性。不稳定型心绞痛冠状动脉造影未见明显狭窄的患者,有相当比例能诱发CAS(4)。另外,有研究显示,VA患者在冠状动脉造影时显示有血栓形成。
   VA发作,特别是午夜至清晨,在清晨时易被轻微活动诱发,而在下午即使进行重体力活动亦不易诱发心绞痛。因此,对VA患者,运动耐量在一天中会有周期性的变化。众所周知,几乎所有类型的缺血性心脏疾病包括AMI和心脏猝死通常发生在清晨,说明至少部分原因是由清晨冠状动脉张力增加所致。VA发作一般较重,持续时间相对较长,从几十秒到30min不等;有的表现为一系列短阵发作,每次持续1~2min,间隔数分钟后又出现;发作为周期性,常在每天的同一时间段发生,尤以半夜或凌晨多见;可伴有出汗、呕心、呕吐,甚至晕厥。 但应注意的是,无症状发作的VA是有症状发作的2倍。

3 VA的心电图特点
3.1ST段抬高
   当严重CAS引起冠状动脉完全或几乎完全性闭塞时可出现冠状动脉血流供应区域的ST段抬高,并常伴有心电图对应导联的ST段压低。ST 段抬高程度变化很大,大致与急性心肌缺血的严重程度相匹配。随着缺血的继续,ST段会继续抬高,并且会出现R 波幅度增高或增宽,在缺血最严重时,心电图可出现“单向曲线”改变,提示冠状动脉的主干发生了严重CAS。对于同一患者,在每次发作时会在相同的导联出现ST段的变化,提示,对于同一患者,发生CAS的血管部位基本不变。但在有的时候,某次ST段的变化发生在前壁,另一次则在下壁。罕见情况下,前壁和下壁同时出现ST段抬高,提示多支血管在同一时间发生痉挛,此时,会随之发生,严重的房室传导阻滞(图3),室性心动过速(VT)/心室颤动(VF)等(图4)严重心律失常(5)。无症状的CAS亦可导致VT/VF。国内报道显示,女性更易发生VT/VF。 CAS轻微或CAS刚发生时,心电图可以无或仅有轻微的变化。有时,发作前ST 段压低或T 波倒置,发作时可使ST 段回升至等电位线,或T 波直立,即所谓“伪改善”的变化。 

  图3 本例患者近五年反复于6AM左右发作胸痛,有时出现晕厥发作。 胸痛发作时出现ST段抬高并诱发二度房室传导阻滞 

   图4 本例患者长于清晨发作胸痛,有时晕厥。 胸痛发作时出现ST段抬高并诱发VT

3.2ST段压低
   与ST 段抬高相比,ST段压低提示CAS不太严重的心肌缺血。下列情况下会出现ST段压低:①CAS不太严重;②接收了侧枝循环血管供血的主要冠状动脉发生了严重CAS致冠状动脉闭塞;③微小动脉发生了CAS的变化。有时,在数分钟至数小时内,同一患者的同一导联可以出现ST段抬高/ST段压低的不同变化。
   ST段抬高时(即使不伴有临床症状)易发生各种不同的心律失常 包括:室性早搏,VT,心动过缓、房室阻滞等,偶尔会出现VF。在前壁ST段抬高时易发生室性心律失常,在下壁ST段抬高时,易发生缓慢性心律失常。严重缓慢性心律失常时可发生低血压甚至晕厥。

4 VA的冠状动脉造影及激发试验
   VA发作时,冠状动脉管腔完全闭塞或几乎完全闭塞,远端不显影或显影迟缓,经硝酸甘油等冠状动脉内推注后可使痉挛解除。怀疑变异性心绞痛,但CAG 正常或冠状动脉样硬化狭窄不显著者宜进一步作冠状动脉激发试验。
   麦角新碱系冠脉血管平滑肌α-肾上腺素能受体和5-羟色胺受体的兴奋剂,可诱发CAS。 冠状动脉局灶性痉挛致血管狭窄≥70%-90%(标准不完全一样),同时伴有心绞痛症状和(或)心电图改变者为阳性。临床确诊为VA患者中,激发试验几乎均为阳性。此试验有一定危险性,需有熟练的冠脉造影经验和插管技术,并需有一定的急救设备和丰富的急救经验。
5 VA的诊断
   由于VA发作为一过性、持续时间短、通常不能由运动诱发,且不可预测。因而,VA的确诊困难。24h 动态心电监测有重要价值, 常于心绞痛发作前可见到周期性(5~20min 间隔)、无症状性ST 段抬高,并有明显时间分布规律(午夜零时至次日上午10 时),尤其清晨(5~6 时)发作最频繁,而上午10 时至下午18 时发作最少。 严格来讲,确诊VA需要在VA发作时冠状动脉造影显示有CAS,同时伴有心绞痛症状和(或)心电图改变,这对临床来讲并不需要。
   目前世界上没有统一的诊断标准。我国在该领域的研究仍十分缺乏。日本“冠状动脉痉挛性心绞痛诊断与治疗指南”(JCS2008)可作为借鉴。 日本“指南”指出,如心绞痛样症状在使用硝酸酯类药物后迅速消失,并具备以下四项中的任何一项,即使不进行冠状动脉造影也可诊断为VA。
(1)安静时出现的心绞痛样症状(特别是夜间到清晨);
(2)运动耐力可见明显的日间变动(特别是清晨时运动耐量明显下降);
(3)过度通气(呼吸)时诱发;
(3)使用钙拮抗剂能够抑制发作,但β受体阻滞剂不能抑制发作;

6 VA的治疗
6.1VA急性发作
  可用短效的硝酸酯类药物,顽固性VA发作时可用静脉硝酸酯类药物。

6.2VA的预防
   1.一般治疗:戒烟,戒酒,控制血压,维持理想体重,纠正糖耐量异常,控制血脂,保持心情舒畅等。
   2.药物治疗:由于VA常于午夜至清晨发作,因此,应该睡前给药,并渐渐加大剂量。对多支血管痉挛,在VA发作很少时亦应该继续钙拮抗剂,因为即使在此时,无症状的VA发作任然、仍然很频繁,且其心脏猝死风险仍然很高。长效硝酸酯类药物亦有效,但易发生耐药性而影响了临床疗效。  
   ①钙拮抗剂:可明显改善预后,钙拮抗剂阻断Ca2+内流,降低平滑肌细胞内Ca2+浓度,从而是使冠状动脉扩张。其作用机制不同于硝酸酯类,两药合用有相加作用,钙拮抗剂治疗VA连续应用半年,以后可据情况逐渐减量直至停药。虽然为指南推荐的有效药物,但也缺少大规模的研究。
   ②硝酸酯类药:通过其扩张冠状动脉作用可有效地终止心绞痛发作,也可预防发作。由于多数病人在夜间凌晨时发作, 可于临睡前应用长效硝酯类药物。
6.3非药物治疗
   ①冠状动脉介入治疗(PCI):在药物治疗的基础上,对有严重冠状动脉狭窄的VA患者有一定疗效。 
  ②冠脉搭桥手术治疗(CABG):对部分患者有效。曾有报道,2例VA患者,冠状动脉正常,有致命性心律失常,CABG(LIMA)后VA不再发作。 
6.4顽固性VA
   使用两种血管扩张剂心绞痛仍不能缓解。日本的研究显示, 顽固性VA占13.7%,这些患者相对年轻、血压正常、吸烟。这类患者可加用其它一些药物,如:他汀,ACEI,ARB等。据报道法舒地尔可明显减轻乙酰胆碱诱发的CAS。顽固性VA并发致命性心律失常者应植入ICD治疗。
7 VA的预后
   一般VA发作6~12 个月后可转入无症状期。总体来说,VA患者预后较好,尤其在应用钙离子拮抗剂后。Yasue报道VA 5年存活率为97%,急性心肌梗死为17%。Takagi等报道VA猝死后存活者5年心血管事件的发生率为28%(急性心肌梗死,致命性心律失常等),而普通VA为8%(8)。

    2013/5/31 13:41:31     访问数:1678
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2013/6/12 9:18:54
王维勇:拜读了
2013/6/2 9:37:02
张永华:很好,学习了。
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏