房颤、左心耳形态与卒中

  AF患者易发脑卒中,大部分AF的血栓被证实 来源于左心耳(LAA)。目前AF的治疗中,抗凝治疗已成为最重要的一线治疗。CHASD2或CHAS D2-VaSc评分是临床常用于评估房颤病人是否需华法林抗凝的标准,但对CHASD2或CHAS D2-VaSc评分0-1分的病人是否抗凝仍不确定,且CHASD2或CHAS D2-VaSc评分2分以上的病人中,相当一部分病人属于出血高风险的病人,对这些病人是否有CHASD2或CHAS D2-VaSc标准以外的指标来进一步指导抗凝。近年的临床研究显示左心耳形态与卒中的发生存在密切关系,有望为临床提供另一有用指标。

1  左心耳的结构

   LAA是妊娠第3周形成的左心房原始胚胎芽的残余物,是左心房向右前下方延伸的突出部,呈狭长弯曲的腔室,有一狭窄的尖顶部。LAA边缘有多个深陷的切记使其呈分叶状,内有丰富的梳状肌及肌小梁,凹凸不平,易形成血栓。

  LAA的功能:1.收缩功能,窦性心律时,LAA有规律的收缩舒张功能。对缓解左房压力,保证左室充盈起主要作用。2.内分泌功能:左心耳是利钠肽的重要分泌组织。

2  AF时LAA结构与功能的改变

   AF时左房压力增大,导致LAA内径及容积增大,出现各种形态的增大的LAA。LAA失去有效的规律收缩且出现不规律的颤动,每次颤动不一致。LAA内向收缩运动难以引起足够的LAA排空,其机械收缩功能减退,血流淤滞。由于LAA天生的解剖结构特点为内壁凹凸不平。在窦律LAA有正常规律的收缩时不易形成血栓,当AF时左房收缩功能丧失,则有利血栓形成。因此AF发生血栓卒中的原因中,LAA的结构与功能改变是重要因素之一。

3  LAA形态与卒中关系的研究

   AF时LAA的结构改变与血栓形成及卒中发生密切相关。及经过尸检、食道彩超和术中观察,约15%的房颤患者存在心腔内血栓,瓣膜性心脏病患者心房内血栓60%左右位于LAA,非瓣膜性房颤患者心房内血栓90%位于LAA。但AF时不同病人的LAA形态变化是否不一致,其不同的形态对卒中是否有影响,最近Di Biase等人对932例药物难治性AF计划接受导管消融的患者进行研究,应用计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)对不同LAA形态进行分类,分析卒中/短暂性脑缺血(TIA)的关系。

  LAA形态分为四个不同的形态:鸡翼形、仙人掌形、风向袋形和花椰菜形,其中以鸡翼形占多数,占48%。各型见图1。


鸡翼形


仙人掌形


风向袋形


花椰菜形

各型LAA与卒中的关系分析显示:

1、LAA形态呈鸡翼形的患者,卒中/TIA的风险较其余三型显著减少,术前的卒中/TIA患病率:鸡翼形4%,仙人掌形12%,风向袋形10%,花椰菜形18%。

2、在CHASD2评分0-1分的患者中,非鸡翼形患者左心耳血栓栓塞事件的风险显著增加10倍。

3、在控制了CHASD2评分、性别、AF类型等多变量的回归模型中,鸡翼形79%不太可能有卒中/TIA病史。

   研究结果表明:LAA的形态与卒中的发生有密切关系,LAA的形态呈鸡翼形者较少发生卒中。特别是在CHASD2评分为低风险者,左心耳形态是卒中/TIA的强大预测因素。

   另有研究者对风湿性二尖瓣狭窄的患者左房形态与脑卒中的关系进行研究,用3D来评估左房容量和横断面积,评估左房形态。左房形态分为球形和椭圆。结果表明左房形态呈球形者更易于形成血栓形。

4  AF脑卒中的预防

   1.长期抗凝:特别是CHASD2或CHAS D2-VaSc评分≥2分更应长期抗凝。

   2闭塞左心耳:包括外科手术和介入治疗。

  外科闭塞LAA,可分为经胸或经胸腔镜直视下切除或结扎LAA,缺点为LAA闭塞不完全。

  经皮介入治疗封堵LAA为近年来发展起来的新技术,其应用封堵器封堵LAA。由于器械的进步已显示其安全有效,创伤小。但仍需大样本的研究证实。

   3、避免血栓进入血液循环的关键部位。

5  小结

  AF病人95%以上的栓子来源于LAA,这已经食道心脏超声所证实。CHASD2或CHAS D2-VaSc评分是指导临床在选择抗凝治疗策略时有效的标准,但对CHASD2或CHAS D2-VaSc评分≤1分的患者,抗凝和抗血小板治疗尚无共识,LAA形态的检查有望为临床提供另一有用的指标,特别有助于识别“低危”中需抗凝治疗的患者,以进一步减少卒中的发生。LAA呈非鸡翼形的患者需要更积极的抗栓治疗。


    2013/5/23 17:27:57     访问数:2878
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