规范化治疗—开启慢性心衰患者生命之窗

作者:季晓平[1] 
单位:山东大学齐鲁医院[1]

   一、慢性心衰规范化治疗典型病例

   孙某,女,56岁,患者于2007年7月26日因“胸闷、憋气、心慌数日余”到当地医院就诊,初诊为心力衰竭,一直未行心衰的规范化治疗。2009年1月16日患者因“睡眠时憋闷伴心慌1年余”来我院心内科门诊就诊;既往血压、血糖、血脂无异常;查体:心率75次/分,血压140/70mmHg,双下肢有水肿;该患者于当日开始门诊规律调药,根据患者症状及心率、血压情况来逐渐停用洋地黄和利尿剂,增加β受体阻滞剂和ACEI/ARB的药物剂量,具体过程如图:
图一:

 
图二:


   该患者在初诊时因伴有夜间憋闷和下肢水肿的症状,故初始用药采用小剂量地高辛、利尿剂和硝酸酯类扩管药改善症状,并开始加用小剂量的β受体阻滞剂和ACEI,随着患者症状的缓解,逐渐停用了利尿剂和地高辛,而β受体阻滞剂和RAS抑制剂在患者可以耐受的情况下逐渐用至目标剂量,患者最初使用雷米普利,但是因严重的干咳而改用氯沙坦。根据我国和欧美最新的慢性心衰指南,对于心衰分期B阶段以上的患者,如无禁忌,β受体阻滞剂和ACEI的联合治疗应尽快启动(I A类推荐),需从一个较低的起始剂量尽早应用β受体阻滞剂和ACEI,β受体阻滞剂和ACEI的使用孰先孰后并不重要,重要的是尽早联用。如果患者可以耐受当前的剂量,可以每隔2-4周剂量加倍,如果前一剂量出现不能耐受的情况,如液体潴留、有症状的低血压等,可暂缓加量并使用利尿剂、地高辛等药物改善症状,调药过程直至达到指南中推荐的目标剂量并长期维持,如果患者确实无法耐受目标剂量,以该患者所能耐受的最大剂量长期维持,当患者服用ACEI类药物出现严重的干咳等不良反应而不能耐受时,则可以换用ARB类药物。

   二、慢性心衰治疗模式回顾

   传统观点一直认为心衰是心肌收缩功能异常,导致心输出量下降,不能满足机体的血流灌注而产生一系列症状和体征的临床综合征,过去的治疗观点一直都以使用正性肌力药物和降低前、后负荷的药物为主,在20世纪40年代到60年代,心衰的治疗模式为“心肾模式”,即以强心、利尿治疗为主,70到80年代改为“心循环模式”,即在强心、利尿的基础上加用血管扩张剂,可同时减轻心脏前后负荷,改善心衰时的血流动力学,若病人有心律失常主张用抗心律失常药物积极控制,但是在80年代开始的一系列循证医学试验惊人的发现,非洋地黄类正性肌力药物长期使用增加死亡率,CAST试验证实I类抗心律失常药物用于器质性心脏病病人(包括心衰患者)增加死亡率,而一系列有关于ACEI、β受体阻滞剂和螺内酯的临床试验证实:慢性心衰患者应用ACEI、β受体阻滞剂和螺内酯等神经内分泌拮抗剂治疗可明显降低患者的住院率、心血管死亡风险和总死亡率,明显改善患者的临床症状和长期预后,故随着循证医学的进展,慢性心衰的治疗步入了“神经内分泌综合调控模式”,主要药物包括:β受体阻滞剂、ACEI/ARB、盐皮质激素受体拮抗剂。心室重构是心衰发生和发展的主要机制,导致心室重构的主要原因为RAS系统和交感神经的过度兴奋,故β受体阻滞剂和ACEI成为慢性心衰治疗的基石药物,β受体阻滞剂在使用之初对心脏产生抑制作用,会降低LVEF,但是长期使用则一致改善心功能,增加LVEF,延缓甚至逆转心室重构,这种急性药理作用和长期疗效截然相反的效应被称之为β受体阻滞剂的“生物学效应”。ACEI最初是作为血管扩张剂用于心衰患者,后来也证实其对于心衰患者良好的疗效也是与其抑制了心室重构有关。

   三、规范化治疗的注意事项

   在初始应用β受体阻滞剂及加量时,要注意监测有无低血压的发生,一旦发生首先停用扩管药,要主意患者有无液体潴留和心衰的恶化,治疗前应确认患者已达干体重,另外要注意患者有无心动过缓及房室传导阻滞,一旦心率小于55次/分,伴有晕厥等症状及II、III度房室传导阻滞应减量。规范化治疗β受体阻滞剂的选择需要考虑以下问题:(1)使用具有心脏选择性的β受体阻滞剂,即高选择性β1受体阻滞剂,因为β受体阻滞剂对于心脏的保护作用主要来自对于β1受体的阻断,而阻断β2受体往往与其不良反应相关,如支气管痉挛、加重外周血管病、影响糖脂代谢,但是也有RCT研究发现非选择性药物的心脏保护作用更大,故对于不易发生上述不良反应的急性心肌梗死后的心衰患者,可考虑使用卡维地络替代常用的美托洛尔。(2)使用无内在拟交感活性)的β受体阻滞剂,具有ISA的β受体阻滞剂(如吲哚洛尔、阿普洛尔)对于静息心率通常不会显著降低,因此通常并不降低静息时的心肌耗氧量,而且可能不会抑制肾素分泌甚至增加肾素分泌,故其心脏保护效应较弱,不推荐用于心衰患者。(3)使用具有高脂溶性的β受体阻滞剂,较高的脂溶性易于透过血脑屏障阻断下丘脑交感神经的放电,具有更强的心脏保护作用,脂溶性较高的β受体阻滞剂有卡维地络、美托洛尔,比索洛尔为水脂双溶性,阿替洛尔为水溶性,这也是阿替洛尔虽然具有高β1选择性且无内在拟交感活性却不推荐用于心衰的原因。

   四、尽早启动规范化治疗,扩大心衰患者受益人群

   基于我科门诊心衰患者的长期观察,经过规范化治疗的心衰患者预后情况大致可以分为三类:(1)患者经过规范化治疗后疗效良好,心室重构得到抑制甚至逆转,左室舒张末直径明显缩小,LVEF得到明显改善甚至恢复到正常范围,运动耐力和生活质量得到显著提高,继续服用目标剂量β受体阻滞剂和ACEI可获得长期获益;(2)患者LVEF可能改善不明显或未改善,但运动耐力提高,生活质量得到改善,并且心衰住院率降低;(3)患者对于β受体阻滞剂和ACEI的耐受性差,即使较小剂量应用时也难以耐受,或者患者的依从性不好,这类患者多预后不好,这可能与其器质性心脏病病情较重有关。对于既往本门诊30名进行慢性心衰规范化治疗的患者进行资料统计,86.7%的患者LVEF有不同程度的改善,13名LVEF恢复至正常范围的患者与17名LVEF部分改善或未改善的患者对比,其在治疗前的左室舒张末直径较小(P<0.05), 左室舒张末直径通常反应了心室重构的程度,也在一定程度上反应了器质性心脏病的严重程度,这提示我们心衰规范化治疗的启动越早,临床获益也就越大。

   通过心衰门诊的建立可以规范医生治疗,完善慢性心衰患者的管理,保证用药的安全有效,增强患者信心,以大医院心衰门诊为中心逐步带动基层医院的继续教育,可以逐步将心衰规范化治疗的前沿由大医院向基层医院转移,从而使更多的心衰患者获益,对其中符合标准的患者可以行介入、手术等特殊治疗,并且可以获得更多国人在心衰治疗方面的统计资料,为制定更加适合国人的慢性心衰治疗方案提供依据。希望通过心衰规范化治疗的实践,使医生和患者对慢性心衰规范化治疗有一个全面和正确的认识,做到“三不可一应当”,即不可因为症状改善而停止增加剂量,不可因为没有症状改善而停止治疗,对于短期症状轻度恶化的患者要密切观察病情变化不可草率减量或停药,应当给予临床试验中的有效剂量并长期治疗。希望以此来逐渐减低医生及患者对规范化治疗的顾虑,推进慢性心衰规范化治疗在我国的推广,实现改善慢性心衰患者预后的目的。


    2013/5/23 9:06:48     访问数:2113
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大家都在说       发表留言

2013/8/21 15:04:54
李京晓:规范化治疗慢性心衰,做到“三不可一应当”。
2013/7/21 11:41:54
覃兵:有患者服用β阻剂后,心率是降下来了,但下肢疲乏无力明显,该减量吗
2013/7/21 9:29:36
王佩:经验丰富。
2013/7/20 10:26:34
喻宇峰:对于慢性心衰病因治疗非常重要!心衰控制后恢复心肌收缩功能是能否治疗是对幔性心衰成败的关键!!
2013/7/19 23:38:18
兰秋:地高辛为什么起始剂量为0.125毫克,没给予负荷量0.25毫克
2013/7/19 18:29:28
张定宝:受益菲浅,说理透彻,实用性强。
2013/7/18 23:40:25
何云义:讲的很好,学习了。但是在基层,说服患者配合用药比开出正确的药方要难很多。
2013/7/18 21:41:13
马铼枫:很好,在基层多一些这类知识的普及教育,把医学继续教育工作做到实处。
2013/7/18 20:57:54
李建:goodgood
2013/7/18 20:47:10
刘一:清晰明了,谢谢了!
2013/7/18 9:55:09
袁明兰:verygood!
2013/7/18 9:05:17
慕林森:学习了
2013/7/17 22:40:46
王立飞:谢谢<BR>o&#114;
2013/7/17 21:33:32
张玉芝:鉴别诊断,一目了然
2013/7/17 11:13:26
张永华:很好,学习了。
2013/7/16 21:38:58
袁丕业:拜读很值得借鉴。
2013/7/16 15:52:12
李建民:谢谢,学习了,
2013/7/16 15:23:51
罗先虎:受益,谢谢
2013/7/16 10:14:22
王佩:受益匪浅。
2013/7/16 9:42:53
李汉东:CHF规范化治疗或称指南导向药物治疗(GDMT)效果良好!值得学习推广。
2013/6/14 14:01:01
李汉东:规范化治疗或称指南指导下的药物治疗(GDFT)效果良好,值得学习推广。
2013/6/9 23:02:25
马正磊:很有意义,值得推广。
2013/5/26 23:02:22
严国胜:很好,学习了。
2013/5/23 21:49:56
袁丕业:佷好。值得借鉴。
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