总胆红素水平对住院慢性心力衰竭患者远期预后影响

作者:孙丽杰[1] 张福春[1] 崔鸣[1] 高炜[1] 
单位:北京大学第三医院[1]

【关键词】心力衰竭;胆红素;预后

【摘要】目的  探讨住院慢性心力衰竭(CHF)患者TBiI水平与远期预后的关系。方法  回顾性分析140例CHF急性加重患者入院24 h内血液学检杳及心脏结构及功能参数,平均随访28. 5个月,分析远期死亡的预测因子。结果  入院时TBiI, ≤12. 8 mmol/L组、TBiI > 12. 8 ~ 18. 2 mmol/L组、TBiI>18. 2 mmol/L组远期病死率分别为12.2% ,17. 9%和38.9 %(p= 0. 002 ),脉压分别为( 55. 5士17. 3 ,48. 9士13. 1 ,46. 1士13.7)mm Hg(1 mm Ha=0. 133 kPa)(p= 0. 008)。相关性分析显示TBiI与右室内径、左室舒张末期内径明显相(r分别为0.34、0.23).多因素分析显示TBil和利钠肽是死亡的独立预测因子(P值分别为0. 038、0.027)。结论  CHF急性加重时,TBil水平增高预测其远期病死率增加。  

   近年来,临床观察到慢性充血性心力衰竭(CHF)患者血清TBiI水平较高,在CHF复杂的病理生理变化及多种神经体液因子改变的背景下,TBiI的升高是否与心力衰竭(心衰)的预后有关尚存争论。我们旨在研究CHF急性加重时的血TBiI水平与患者预后的关系,并初步探讨其可能机制。

1  资料与方法

1.1  一般资料
   连续入选2008年1月至2009年12月北京大学第三医院住院CHF急性加重患者。(1)入选标准:CHF急性加重定义为:出院前经2名心血管医生确诊为CHF,且入院前心功能稳定为美国纽约心脏病学会分级(NYHA ) I , II级,而入院时为Ⅲ~Ⅳ级、左室射血分数(LVEF) ≤45%成年患者,多次住院以最后1次为准。CHF的诊断标准:①有基础心脏病;②有心衰症状;③至少有一项下列心血管异常的客观指标如:心脏超声心动图等。(2)排除标准:①急性心肌梗死发作6个月以内,急性冠状动脉(冠脉)综合征,急性心肌炎;②瓣膜病;③先天性心脏病;④入院时有血流动力学改变的恶性心律失常;⑤伴有恶性肿瘤的终末期患者;⑥有明显的肝或肾原发疾病的慢性心衰患者;⑦其他明确原因所致的溶血、贫血、肾功能不全(肌醉>265.2 N.,mol/L)。

1.2  方法
   记录患者年龄、性别、心功能分级、入院后第一次血液学检查结果、入院24h内经超声心动图测得的结构及功能参数等,直至2011年6月进行回顾性分析。研究终点定义为死亡。

1.3  统计学方法
   所有数据均由SPSS17.0统计学分析软件完成。单因素分析:正态分布连续变量采用

表示,两独立样本的均数比较采用t检验,多组间均数比较采用单因素ANOVA分析。非正态分布连续变量的均数比较采用Mann-WhineyU验方法。采用二元logistic回归模型进行多因素分析。变量间的相关性分析采用Spearman秩相关检验。计数资料用百分数表示,采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  一般情况
   符合条件的随访患者140例,平均随访28. 5个月。对心衰急性加重24 h内的临床参数进行单因素分析,结果显示有意义的预后因素是左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室重量指数(LVMI )、入院时QRS宽度、TBiI以及利钠肽(BNP),而多因素分析显示TBiI和BNP是死亡的独立预测因子(表1)

2.2  血清TBiI水平与无创超声心动图相关参数之间的关系
   为探讨TBiI水平对CHF患者发生死亡的预测价值,我们根据心衰急性加重24 h内TBiI水平的三分位值将患者分成3组,即低水平组:TBiI≤12.8  mmol/L;中水平组:TBiI  >  12. 8一18. 2mmol/L;高水平组:TBiI  > 18. 2 mmol/L。随入院时TBiI水平的升高,远期病死率逐渐增高,分别为12.2% ,17.9% ,38.9%(p= 0. 002 )。三组的临床特征,在性别比例、年龄、NYHA分级、入院BNP、肌酐、Hb、血压及LVEF等差异均无统计学意义,而入院时超声心动图测量右室舒张末期内径(RVDd) ,LVEDD差异有统计学意义(P<0.05)。同时,不同TBiI水平组入院脉压水平也存在差异,随TBiI水平的升高脉压逐渐降低(表2)。相关性分析发现TBiI与RVDd , LVEDD明显相关,相关系数分别为0. 339(P=0. 000),0. 225(P=0. 011)。

3  讨论

   慢性心衰引起的肝功能损伤主要表现为血清TBiI的轻度升高,且随着慢性心衰患者TBiI升高,心衰程度呈加重趋势。TBiI的升高大部分是暂时的,纠正心衰治疗后,多数患者1周后肝功能明显恢复。由此,心衰时TBiI水平的意义依赖于心衰的严重程度及临床阶段,心衰急性加重期的TBiI水平的变化很可能反映血流动力学的变化,而其水平对远期预后的价值尚未明确。我们选取急性加重期的CHF患者,分析其入院时TBiI的关系,发现CHF患者急性加重期TBiI水平是远期死亡的独立预测因子,随TBiI水平升高,远期病死率增加。

   心衰时TBiI的升高被认为是体循环静脉压升高的结果。右室功能不全、体循环压力增高导致肝静脉血流回流受阻,从而造成肝淤血和肝脏的低灌注。近年来越来越多的研究通过有创血流动力学监测发现,严重心衰患者TBiI水平与肺动脉楔压、右房压明显相关,而在稳定性心衰患者TBiI水平仅与右房压相关,可见CHF急性加重时心脏储备功能下降是导致急性加重期TBiI水平变化的主要原因。本研究发现慢性心衰急性加重时TBiI水平与右室内径呈明显相关,而右室代偿性扩张是由CHF时肺动脉压力和右室后负荷增加导致,右室形态的变化是右室功能不全时压力或容量负荷过重的第一表象,提示CHF急性加重时TBiI水平是肺动脉楔压升高、右心功能急剧下降的间接反应。

   我们的研究同时发现,CHF急性加重期时,随TBiI水平升高,心衰患者脉压水平下降,而脉压下降是低心输出量的标志,在急性心衰患者中,脉压下降者的死亡风险升高达2. 5倍,可以推测TBiI水平升高间接提示了慢性心衰急性加重期的心脏储备功能下降,左心输出量的急剧下降,从而能够预测CHF患者长期心源性病死率增加。本研究再次通过无创手段证明了心衰恶化时的血TBiI水平可以反映当时的血流动力学变化,能够代表泵储备的下降,对心衰的远期预后起到一定的提示作用。Shinagawa等的研究结果也发现CHF急性加重期TBiI水平,而非CHF缓解期水平是心脏事件的独立预测因子,与我们的研究结果类似,提示了CHF急性加重期TBiI水平对远期预后的贡献。

   本研究为回顾性研究,获取的数据可能由于临床判断依赖于每一个患者的临床状态而存在偏倚。我们关注入院时与临床预后有关的临床数据,尽管临床参数定义为急性加重24 h内,由于CHF急性加重后症状出现的时间至就诊时间在患者个体不尽相同,导致临床数据的评估出现混杂偏倚。同时,TBiI水平在LVEF超过过45%的心衰患者中是否具有同样预后价值尚需进一步研究以明确。


    2013/5/22 13:43:46     访问数:1281
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2013/5/23 16:26:12
严国胜:很好,学习了。
2013/5/22 14:31:22
张永华:很好,学习了。
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