心力衰竭合并心律失常的药物治疗

作者:于波[1] 李阳[1] 
单位:中国医科大学附属第一医院[1]

  心力衰竭(CHF)是严重威胁患者生命安全和生活质量的病症。心力衰竭(简称心衰)时由于心肌结构重塑和电重构致各类心律失常的发生率较高。心律失常的发生不仅加重心衰患者的病情,而且还严重影响心衰患者的预后。其中,临床上最常见是心衰合并心房颤动(简称房颤)和室性心律失常(VA)。

1  房颤

   房颤和心衰都是临床上常见的心血管病,两者在危险因素和发病机制上有很多共同之处。房颤和慢性心衰还互为危险因素,两者常常合并发生。有关心衰治疗的多个临床试验结果显示,入选患者心衰程度越重,合并房颤的危险越大,轻中度慢性心衰(NYHA II-Ⅲ级)患者房颤的发生率为10%-15%,而重度心衰患者(NYHA Ⅳ级)房颤的发生率接近50%。心衰合并房颤时可由于心室率快、心室收缩节律不齐或左房收缩功能消失等原因,造成左室舒张期充盈减少、房室收缩不协调而导致心输出量减少约20%。而心室功能的减退更加引起植物神经和RASS系统的过度激活,使心衰表现加重,病死率增加。同时心衰合并房颤更容易引起快速性室性心律失常和猝死。目前大多数心衰治疗临床试验证实房颤是慢性心衰死亡的独立的预测因子。

   房颤的治疗策略包括控制心室率和恢复与维持窦性心律(简称窦律)。多个有关房颤治疗的研究发表的结果显示,恢复与维持窦律并不优于控制心室率。心衰合并房颤患者,由于房颤可进一步加重心功能减退,这部分患者可从恢复与维持窦律的治疗中获益更多。房颤合并心衰的患者由于心肌易损性、电解质失衡等原因,比普通房颤患者更不易长期维持窦律,抗心律失常药物的使用也更容易产生致心律失常作用,但是如果能有效恢复并维持窦律,这种策略仍可显示出一定的优势。AFFIRM和 DIAMOND研究的结果显示,窦律的恢复和有效维持预测显著减低死亡的风险”。PIAF,STAF,RACE,AFFIRM以及AF-CHF等临床试验中在房颤合并心衰患者采用恢复和维持窦律策略未显示出对控制心室率的优势,一方面是因为所使用的抗心律失常药物未能绝对有效地达到恢复维持窦律的效果,另一方面还可能由于抗心律失常药物有如负性肌力和致心律失常等常见的副反应而抵消了维持窦律的益处。因此,对于房颤合并心衰患者,使用高效低毒的抗心律失常药物显得尤为重要。

   1.1β受体阻滞剂 ACC/AHA/ESC房颤诊疗指南推荐β受体阻滞剂为持续或永久性房颤控制心室率的I类推荐治疗药物。AFFIRM试验也证实了不管有无合用地高辛、β受体阻滞剂都是房颤控制心室率最有效的药物。同时指南也指出在心衰合并快速性房颤控制心室率时不宜采用静脉用β受体阻滞剂。由于β受体阻滞剂具有负性肌力作用,使用β受体阻滞剂、尤其是静脉用制剂治疗房颤合并心衰时应保持谨慎态度。多个临床试验已经表明,β受体阻滞剂有助于减少房颤的复发。心衰时使用β受体阻滞剂可减轻左房负荷、逆转左房重构,这有利于预防房颤发生。

1.2 胺碘酮和决奈达隆(dronedarone)

   胺碘酮有拟交感和钙离子拮抗的特性,抑制房室结传导,因而能减慢房颤时的心室率。当传统的控制心室率的药物治疗无效时,胺碘酮可作为合适的替代。指南建议,房颤合并心衰控制心室率在使用传统药物无效时静脉用胺碘酮为Ⅱa类推荐。静脉用胺碘酮安全性较高,耐受性较好,快速控制心室率的效果好于地高辛。由于胺碘酮长期服用可能的较严重副反应,如甲状腺功能异常、肺纤维化和心动过缓等,口服胺碘酮用于心衰伴房颤的控制心室率则为指南Ⅱb类推荐。充血性心衰抗心律失常试验(CHF-STAT)的结果显示胺碘酮治疗减低心衰患者房颤复发时的平均和最大心室率达14%一22%。胺碘酮合用β受体阻滞剂或洋地黄类药物用于心衰并房颤控制心室率却容易产生促心律失常作用。胺碘酮在房颤转律治疗上效果并不明显优于普罗帕酮、索他洛尔和氟卡尼等其他抗心律失常药(均为I类推荐,A级证据),但是对于合并器质性心脏病、尤其时左室功能不全的房颤患者,由于其较小的负性肌力作用,因而相对地安全。CHF-STAT结果显示,与安慰剂相比,胺碘酮使更多的心衰伴房颤患者转为窦律,不仅减少房颤的复发率,也减少新出现房颤的发生率。由于胺碘酮对心衰患者全因病死率的影响是中性的,它应该作为房颤伴心衰时抗心律失常治疗的一种可选药物。

   决奈达隆是一种非碘化的胺碘酮的衍生物,它的抗心律失常作用与胺碘酮类似,但由于不含碘,决奈达隆对甲状腺功能的影响极小。多个临床试验结果均显示与安慰剂相比,决奈达隆显著减低房颤心室率、延长房颤复发问期、减少房颤复发率并增加房颤转复率。然而,有关决奈达隆的ANDROMEDA试验却由于治疗组死亡风险增加这样的安全性问题被提前中止。这提示决奈达隆对合并心衰的房颤可能有潜在的危险。目前来看,决条达隆是一种有做的治疗房扑/房颤的药物。由于“去碘化”而无甲状腺和肺毒性成为抗心律失常治的一个新型的更安全的有效武器。更重要的是,通过ATHENA等研究提示,决奈达隆能够显著降低房颤/房扑患者的发病率和死亡率,明显改善预后,成为抗心律失常药物中唯一一个存在于抗心律失常以外作用使患者获益的药物,具有一定的里程碑意义。当然,ANDROMEDA研究提示决奈达隆增加严重心力衰竭患者的心血管事件风险,但荟萃分析表明决奈达隆可减少具有危险因素的房颤患者心血管死亡及住院风险,因而对于心衰患者治疗的安全性和有效性(尤其对各种器质性心脏病患者)需要更多和更细致的研究来明确。

1.3多非利特和阿齐利特(azimilide)

   Ⅲ类抗心律失常药物多非利特也被认为是一种比较安全和有效的治疗房颤合并心衰的药物。DIAMOND研究入选了超过1500例有症状性充血性心衰或严重左室功能不全(EF<35%)的患者,大约25%的患者在入选时合并房颤,结果显示与安慰剂相比,多非利特更有效地转复和维持窦律(房颤复发的风险比为0.35),也减少新发房颤的发生率(1.98%与6.55%)。在心衰的临床试验中,它对死亡率的影响是中性的,但减少病死率和心衰住院率的联合终点。多非利特没有明显的负性肌力作用,对于房颤合并心衰的治疗比较安全。指南推荐多非利特作为房颤合并心衰复律后维持窦律的治疗选择之一。然而多非利特的治疗窗口小,在治疗初期可能出现尖端扭转性室速。阿齐利特心肌梗死后生存评价研究(ALIVE)发现超过3000例近期心肌梗死并左室功能减退或心率变异性减低的患者使用阿齐利特比使用安慰剂房颤复律更多、新发房颤发生更少。对包括严重心衰(LVEF<20%)的患者,阿齐利特对全因死亡的影响是中性的,它的抗心律失常效果稍弱,主要用于有器质性心脏病的患者的抗心律失常治疗。

1.4洋地黄类药物

   洋地黄类药物转复窦律的效果并不优于安慰剂,而且可能使房颤更持久。但由于洋地黄类药物减慢房颤时房室结的传导,因而用来控制房颤发作、尤其是安静状态的快速心室率。对于一般的房颤患者,由于Ⅱ类、Ⅳ类抗心律失常药物以及胺碘酮等药物控制心室率效果更好,洋地黄类药物已经不是首选。对于合并心衰或左室功能不全且不合并房室旁道的房颤患者,指南推荐使用静脉用洋地黄类药物(I类适应证,B级证据)或口服地高辛(I类适应证,c级证据)。对于阵发性房颤患者,地高辛控制心室率的效果较差,而对于持续性房颤、尤其是其合并心衰时,地高辛控制心室率效果则明显增强。荟萃分析表明,地高辛不减低活动状态下的心室率。在使用地高辛的基础上加β受体阻滞剂可产生协同效果,更好地控制活动时的心室率。β受体阻滞剂与地高辛的联用一方面减低心室率、增加舒张末左室充盈,另一方面两者负性肌力作用和正性肌力作用相互抵消,所以对于房颤伴病情稳定的心衰,两者合用是可以考虑的,但要注意预防副反应、尤其是心动过缓出现。

2  室性心律失常(VA)

2.1基础性治疗病因治疗

   针对基础疾病的治疗是CHF合并VA治疗的基础。充分应用β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB),合理应用利尿剂、强心剂等改善心功能,随着心脏功能的改善,许多患者的室性心律失常可以消失。消除诱因:CHF治疗过程中,许多药物可诱发或加重原有的心律失常,如拟交感神经药物可增加室早的发生率,多数正性肌力药物可通过提高心肌细胞的自律性、改变传导性和不应期产生折返而导致VA的发生甚至猝死。CHF患者由于控制钠盐的摄入、需要大量应用利尿剂及进食差,极易出现电解质紊乱,特别是低钾血症和低钠血症、诱发VA。因此,对于心衰合并VA者应积极地补钾、补镁以及纠正低钠血症,建议血钾维持在≥4.5 mmol/l。

2.2 室性心律失常的紧急处理
   脆弱CHF患者发生VA往往是致命的,其紧急处理对策是:首先,应寻找导致心衰加重及VA的诱因,尽快消除。其次,对无显著血流动力学障碍的室性心律失常,静脉注射胺碘酮的作用已获得广泛的认可;对伴有血流动力学障碍的恶性心律失常如SVT、VF等,应立即给予电复律而非尝试使用药物终止心律失常;对心脏骤停及缓慢性心律失常参阅心肺复苏处理。

2.3抗心律失常药物的应用

   多数抗心律失常药物具有致心律失常作用及负性肌力作用。CHF患者特别是应用了大量的利尿剂、正性肌力药物如洋地黄以及合并低钾血症、低镁血症的情况下,抗心律失常药物的致心律失常作用更易发生。现有的随机大规模试验已证实除了β受体阻滞剂外其他抗心律失常药物都无减少致命性室性心律失常和猝死的作用,在多种器质性心脏病,无论是否存在心衰,β受体阻滞剂是SCD主要的安全和有效的药物。通常认为在有心梗史和非缺血性扩张性心肌病、左室功能受损情况下,胺碘酮可以减少SCD,但心力衰竭心脏猝死研究(SCD—HeFT)结果提示胺碘酮没有增加生存的益处。索他洛尔有类似于胺碘酮的有效抑制室性心律失常的作用,但显著的促心律失常作用不能证实可以增加生存率。对已置入ICD者,因反复VT/VF而ICD频繁放电的电风暴,β受体阻滞剂与胺碘酮联合应用是首选方案。

2.4心源性猝死的预防

   基础疾病和心衰本身的治疗是CHF患者SCD预防的基本措施。β受体阻滞剂具有直接降低肾上腺素活动的致心律失常作用,而且其抗心衰、抗缺血和抗高血压作用也有非直接的抗心律失常作用,许多循证医学研究已证实β受体阻滞剂减少CHF患者的死亡率。ACEI/ARB尤其是前者用于各级CHF患者治疗已被目前心衰治疗指南推荐为强适应证。大规模随机对照临床试验证明了ACEI能改善心衰和左室功能不全者的生存率,不管其心衰的病因、症状及严重性如何,ACEI可预防终末缺血事件、降低心性死亡。数个临床试验表明其在心衰患者和持续性室速者中并未改善生存率。索他洛尔和胺碘酮都可减少室速的发作,但死亡率仍然不变。目前认为胺碘酮在心衰患者的作用是中立的。


    2013/5/21 10:10:05     访问数:1987
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大家都在说       发表留言

2013/6/17 22:47:38
金太哲:心衰合并房颤时胺碘酮+B受体阻滞剂与B受体阻滞剂+地高辛两组方案哪一种会更好?
2013/6/17 10:14:31
李汉东:心衰合并房颤或室性心律失常的治疗是一世纪性难题,临床需要更安全、更有效的药物救治病人。
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