ICD在冠脉痉挛导致自发性致命性室速或室颤中的应用价值

作者:张树龙[1] 
单位:大连大学附属中山医院[1]

   植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator , ICD)是预防心脏性猝死的重要的治疗手段,不仅可以提高既往有恶心室性心律失常患者的生存率,也可以改善心功能不全伴心脏性猝死高危险因素患者的预后。现在ICD应用于临床已经有20余年,而针对ICD的适应症也在不断变化,由开始的“最后治疗选择”现已发展为“首选治疗”。 现在认为ICD在预防心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)方面具有不可替代的作用,然而,在我国虽然符合ICD治疗指征的患者众多,但植入数量却明显低于欧美国家。在众多适应症中,“由于一过性或可逆性病症所致的室性快速心律失常”为其 = 3 \* ROMAN \* MERGEFORMAT III类适应症,而由冠脉痉挛引起的自发性致命性室速或室颤无疑符合上述 = 3 \* ROMAN \* MERGEFORMAT III类指征。但是,由于冠脉痉挛发生的不确定性和药物治疗的不稳定性,近年发现冠脉痉挛导致的SCD发生率较高,而ICD能明显预防由冠脉痉挛导致的SCD。

   一、冠脉痉挛导致室速或室颤的机制

   冠脉痉挛(coronary artery spasm , CAS)是指由各种原因导致心外膜下冠状动脉节段性或弥漫性的冠状动脉平滑肌收缩引起血管完全性或不完全性的闭塞,该过程是可逆的。这可以导致急性心肌缺血, 常造成心脏电生理紊乱和心肌收缩力减弱,而造成严重心律失常、急性心功能不全,严重者或处理不及时易导致病人猝死。据全球注册研究(CRACE)分析报道:ACS 患者恶性室性心律失常发生率为6.9%,导致此类患者死亡的主要原因为室颤或心脏骤停。而CAS引起的心律失常,与心肌病、心衰、急性心梗、陈旧心梗引起的心律失常的机制不同。因为它没有固定的这返环和异位兴奋灶,仅仅属于原发性电不稳定。它常常见于CAS发作的过程中,当CAS发生,短暂的心肌缺血和心律失常随之诱发,而随CAS解除而消失,该过程是可逆的。

   关于CAS导致快速室性心律失常的机制,先前Makoto等的研究发现变异性心绞痛患者与非典型胸痛的患者相比,基础状态下的QT离散度增加。Nikhil等对此进一步研究发现CAS时伴有心脏停搏和晕厥的变异性心绞痛的患者的QT离散度增加更加明显。并且Nishizaki等通过对变异性心绞痛的患者进行程序性刺激时发现,甚至在没有缺血时的无症状期,其心室易损性也是增加。当CAS导致部分心肌急性缺血时,细胞内钾丢失,细胞外钾聚集,导致细胞持续性去极化,进一步导致了跨缺血心肌边缘区电传导延缓和不应期的改变,这就容易出现功能性阻滞和折返激动。同时CAS导致心肌急性缺血,这不仅会引起瞬时外向钾电流在心肌外膜与中层、内膜的差异增加,同时引起外膜比中层和内膜动作电位时程缩短明显,导致心内膜和心外膜的不应期和传导性不均一性,易形成折返性或触发性室速,这就导致了室速或室颤的发生。

   二、ICD在冠脉痉挛导致的室速或室颤中的应用

   近几十年来,随着不断地探索药物或手术等治疗手段防治SCD,但疗效不甚满意,有诸多并发症等。直到1980年,Mirowski第一次应用ICD治疗SCD,并获得了成功。随后1997年新英格兰杂志公布了ICD用于SCD二级预防的AVID实验结果,对1013例患者进行随访,平均随访(18.2±12.2)月,ICD组和药物组第三年的总生存率分别为75.4%、64.1%,ICD组较药物组死亡率降低,可见ICD在SCD二级预防中有一定的价值。我国也有人对某省多家医院的103名SCD高危患者分别予ICD植入加基础治疗和单纯基础治疗,进行前瞻性研究,结果如图所示:

  

  

                                           

  

   结果表明,在随访期间,ICD组无一例死亡,而非ICD组总死亡率是23.17%,差异有统计学意义,且与AVID试验结果接近(24%)。ICD组较非ICD组死亡率降低了23.17%,这就表明了ICD治疗能较有效的保护SCD高危人群。

   针对冠脉痉挛引起的致命性室速或室颤治疗的侧重点是不同,对于这种正常的冠状动脉的痉挛,可以应用预防痉挛的药物,如钙拮抗剂等。国内曾有研究向冠状动脉内注入麦角新碱构建猪冠状动脉痉挛模型及可能引起的心律失常事件,实验组(n=10)注入麦角新碱,对照组(n=8)注入等量生理盐水。实验组心电图均出现ST段明显抬高,且有4例伴有严重室性心律失常。该动物实验并证明冠状动脉前降支痉挛主要诱发室性快速心律失常。该研究者也对临床13例变异型心绞痛患者心绞痛发作时,行冠脉造影检查进行了研究。13例心绞痛发作时均有ST段抬高,其中伴有室性心律失常的有10例。对所有患者应用钙拮抗剂等抗痉挛药物进行治疗。随访1周到10年,除1例擅自停药当晚胸痛再发后出现持续性室性心动过速并蜕变成室颤,经抢救无效死亡,其余患者均健在,无典型心绞痛及晕厥的发生,生活状况较好。

   我们的一例患者,发作性胸闷8年,晕厥病史6年,2008年冠脉造影检查示前降支冠脉狭窄(图3),植入支架一枚。

   图3 胸闷伴晕厥反复发作,行冠脉造影示前降支冠脉重度狭窄

   予抗血小板药物、β受体阻滞剂、调脂药物等治疗,约1个月后患者再次出现胸闷、晕厥,心电图示室速(图4)。冠脉造影检查示冠状动脉出现痉挛,给予硝酸甘油后缓解,冠脉支架血流通畅无再狭窄(图5)。

   图4 胸闷伴晕厥发作,心电图示室速

   图5冠脉造影检查示冠状动脉痉挛

   故改变药物治疗方案,以钙离子拮抗剂等药物抗痉挛治疗为主。在之后不到两年时间内,患者反复出现晕厥,多次心电图记录到室速或室颤,药物治疗效果欠佳,于2010年7月植入ICD(图6)。

   图5双腔ICD植入

   之后对该患者进行随访,晕厥未再发作,可见ICD对这种由冠脉痉挛引起的室性心律失常经药物治疗无明显疗效的患者有一定的治疗价值,可以预防SCD的发生,提高既往有恶心室性心律失常患者的生存率。

   像这种我们无法保证药物拥有100% 的预防效果的病例,当患者发生冠状动脉痉挛引起致死性心律失常时,为保障患者的安全,予ICD支持,可能是更加稳妥的方法。有研究表明ICD可以减少这种冠脉痉挛导致自发性致命性室速或室颤患者的心脏猝死率。虽然在当前的ICD指南中,没有明确的针对冠脉痉挛导致自发性致命性室速或室颤的应用指征,但是对于冠脉痉挛导致自发性致命性室速或室颤患者,ICD可以终止室速或者室颤的发生,从而阻止了不良心脏事件的发生。有研究观察10年间12例因冠脉痉挛引起的心律失常经上述方法处理后的随访结果显示,患者均健在,除偶有胸部不适外,无晕厥发生。提示ICD对这种患者是有效的。

   Matsue等人的一项关于日本3家医院的23名由乙酰胆碱引起冠脉痉挛而导致自发性致命性室速或室颤患者的回顾性观察研究,对这些没有结构性心脏疾病或或者冠脉疾病的患者平均随访了2.9年,有4例出现了室颤,并由ICD治疗避免了死亡,1例出现心脏停搏,也由ICD治疗并避免了死亡。Matsue等人的研究结果表明对于这些患者来说ICD治疗可以有效地终止室颤的发生,对心脏猝死的二级预防也是有效的。

   三、小结

   由此可见虽然ICD在冠脉痉挛导致自发性致命性室速或室颤中的应用是有一定价值的,但是目前的研究仍有很多局限性。首先,对冠脉痉挛导致自发性致命性室速或室颤的接受ICD的患者的随访时间相对较短,对于长期预后无法预测。其次,有些患者的选定有一定的区域性,不能代表整体。再者,还需要更多的此类患者需要被观察,ICD治疗冠状动脉痉挛时,随着冠状动脉的痉挛,除了此前公布的ICD过度感知心室复极的变化可能性,是否还存在独特的潜在的并发症。而且ICD从治疗的本质上讲是一种姑息性治疗,它虽能识别致命性室性心律失常,并迅速转复或除颤,从而防止SCD的发生,降低心律失常性死亡,但它不能触及病因、发病机制,因而植入ICD后,可能还需要考虑选用有效的药物预防或减少心律失常的发生。故针对ICD在冠脉痉挛导致自发性致命性室速或室颤中的应用价值还需要更进一步的临床研究。


    2013/5/15 9:17:53     访问数:1333
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