急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者的介入治疗的初步经验

作者:孙勇[1] 袁杰[1] 张若溪[1] 徐茂恩[2] 于波[1] 
单位:哈尔滨医科大学附属第二医院[1]
哈尔滨医科大学第二附属医院[2]
   【摘要】目的:评价急件心肌梗并发窒间隔穿孔封堵治疗的疗效。方法 15例临床经心电图、心肌坏死标记物及心脏超声确诊为急性心肌梗死并发室间隔穿孔的患者,经药物治疗凋整心功能后实施介入治疗封堵术,其中2例患者择期实行冠状动脉造影球囊扩张(PTCA)及支架置入术。结果:(1)全部15例肌部室间隔穿孔(心尖部4例)中14例局麻下进行,1例气管插管全麻下进行。13例封堵成功并存活,2例死亡;相关的并发症封堵器脱落1例和恶性心律失常(心窒颤动)l例。(2)室间隔穿孔发生到行封堵术的时间间隔为(15.5±9.2)d,13例存活患者术后住院天数为(1I.3±5.2)d。(3)2例患者同时均经冠状动脉造影成功地于严重狄窄处共置入支架4枚。结论:采用导管法封堵急性心肌梗死并发室间隔穿孔能在一定的程度上降低病死率,但技术有待丁进一步完善和发展。
   【关键词】 心肌梗死;室州隔破裂;心脏导管插入术
Experience of transcather closure in patients with postinfarction ventricular septal defects SUN,Yong,YUAN Jie,ZHANG Ruo-xi,YU Bo.Department of Cardiovascular Diseases。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University.Harbin 150086,China
Crresponding authon :YU Bo,Email:yubodr@l63.corn
   【Abstract】0bjective To evaluate the therapeutic effect of transcather closure in patients with postinfarction ventricular septal defects(VSD).Methods Transcatheter VSD closure was pefrormed in 15 patients with postinfaretion VSD(muscular defects) on top of standard pharmacotherapy and pereutaneous transluminal coronary angioplasty(PTCA) as indicated.Results (1) Percutaneous interventional VSD closure was Successful in 13 out 15 patients(86.7%)and these 13 patients survived post procedure.(2)The medial time between VSDoccurrence and closure was(15.5±9.2)days. Procedure-related complications such as device embolization and malignant arrhythmia occurred in 2 patients (13.3%).The medial time between procedure and discharge from hospital was(11.3±5.2)days.(3) Coronary angiography was performed in 2 patients and 4 stents were implanted in diseased Iesions.Conclusion Transcatheter closure could be successfully performed in selected patients with postinfarction VSD.
   【Key words】 Myocardial infarction; Ventricular septal rupture;Heart catheterization
   急性心肌梗死并发室间隔穿孔,常造成急性血液动力学不稳定,绝大部分将在2个月内死于严重并发症,治疗棘手且病死率高。既往只能采用外科手术治疗,但病死率较高,达20%~87%。近年来,介入封堵治疗为急性心肌梗死并发室间隔穿孔提供了微创、有效的新方法,取得了较好的临床效疗。
                资料与方法
1. 病例资料:选择我院2003年8月至2013年2月共15例经心电图、心肌坏死标记物及心脏彩色超声确诊为急性心肌梗死并发室间隔穿孔的患者。通过超声确定室间隔穿孔的部位、缺损大小、左心室舒张未内径及射血分数(LVEF)。入院后经加强纠正心力衰竭治疗1~2周,病情趋于相对稳定,根据美国纽约心脏协会(NYHA)心功能分级标准,达到Ⅱ~Ⅲ级后行介入检查和治疗。介入过程中通过左心室造影确定室间隔穿孔的部位及大小。其中2例患者择期实行冠状动脉造影球囊扩张(PTCA)及支架置入术。
2. 介入检查和治疗方法及步骤:室间隔穿孔封堵术程序:(1)股动脉、股静脉及颈内静脉穿刺:经股静脉安置临时起搏器,经股动脉送入猪尾导管,左心室造影显示室间隔穿孔。(2)撤猪尾导管,将右冠脉造影导管送至左心室VSD处,沿导管送入长泥鳅导丝至上腔静脉处。(3)沿颈内静脉送入抓捕鞘及抓捕器至上腔静脉处,抓取导丝至体外,建立由股动脉一左心室—室间隔—右心室—颈静脉的环行轨道。(4)沿导丝送入12FVSD输送鞘管,缓慢回撤右冠脉造影导管,将输送鞘管送至左心室,选择 Amplazer封堵器(美国AGA公司)或国产肌部室隔封堵器 (深圳市先健科技股份有限公司)封闭室间隔穿孔。(5)经左心室造影观察造影剂通过封堵器入右心室量和经胸超释放封堵器经胸超声心动图证实封堵器位置适当后释放封堵器。
   2例患者PTCA及支架术于室间隔封堵术后l 周左右进行,介入程序为:(1)经桡动脉穿刺途径,送指引导管进入冠状动脉。(2)送导丝进入靶冠状动脉,并通过病变段至远端。(3)球囊予扩张后置入冠状动脉支架。(4)重复冠状动脉造影,证实血流通畅。术前常规服用阿司匹林100mg/d,氯吡格雷75 mg/d;术后常规服用氯吡格雷75 mg/d 1年,继续抗心力衰竭治疗。于室间隔穿封堵术后1周内复查心脏彩色超声心动图。此后根据具体情况分别进行1、3、6、12个月的随访,复查心电图及心脏超声心动图。3.统计学方法:采用SPSS 10.0统计学软件进行分析。数据以x±s表示,手术前后计量资料比较用配对t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。 
                结 果
1.一般情况:15例患者平均年龄为(64.0±7.9)岁,其中男性6例,女性9例。人院前患急性心肌梗死,心电图显示其中l0例为前壁心肌梗死,2例为完全性完全性有束支传导阻滞(1例为前壁心肌梗死,1例为前间壁心肌梗死),均未接受急诊介入治疗中2例于外院接受静脉溶柃治疗。均由超声心动图诊断为急性心肌梗死并发窜间隔穿孔,入我院时均存在严重的心力衰竭,其中NYHA Ⅲ级10例,Ⅳ级3例,2例发生心源性休克,安置了IABP。超声心动图见肌部室间隔缺损平均(11.0±2.9)mm (发生在心尖部3例);LVFF为(50.0%±6.6%),左心室内径为(56.0±7.1)mm,6例为心尖部室壁瘤,6例心尖部及前壁运动减弱。
2.室问隔穿孔封堵结果:13例患者术中成功置入封堵器,共成功置入国产肌部室间隔缺损封堵器11枚、Amplazer肌部室间隔缺损封堵器3枚。1例鞘管经指引钢丝进入心腔内后出现心脏骤停,经人工心肺复苏抢救无效死亡;1例术中造影示室间隔连续中断28 mm,室间隔左右室面的缺口呈一定角度,不在同一平面上,经传送鞘送入30 mm室间隔封堵器释放后伞过程中全伞脱人右心室,收回封堵器重新调整前伞位置,再次释放后伞过程中置入的封堵器变形,无法固定仍脱入右心室,多次尝试均失败,决定放弃手术建议患者行外科治疗,患者在CCU死亡。
   1例术前超声诊断窜间隔近心尖部连续中断10 mm,左向右分流。术中经左心室造影显示心尖部2处室间隔穿孔,测量直径为10、12 mm。按照操作常规建立输送轨道,沿输送系统送人14、16 mmAmplazer肌部室间隔缺损封堵器,经输送系统送人室间隔缺损处,超声评价封堵器定位良好,左率造影显示缺口处无残余分流,封堵成功。3例于封堵术后出现少许残余分流,封堵器边缘与穿孔残端问可探及高速射流,流速平均为(3.4±0.2)m/s,左心室向右心室分流的压力阶差为(53.5±2.1) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。
3.2例患者冠状动脉造影及介入治疗结果:1例为左前降支中段99%局限狭窄,左回旋支远端80%狭窄,右冠状动脉斑块浸润内膜不光滑中段40%狭窄,于前降支中段及回旋支远端置入支架2枚。1例为左前降支近端95%狭窄,右冠状动脉近端80%狭窄;于前降支近端及右冠状动脉近端置入支架2枚。均成功行PTCA及支架术,无并发症发生。
4.预后:从室间隔穿孔发生到行封堵术的时问为(15.5±9.2)d,最初的手术成功率为86.7%(13/15)。相关的并发症有恶性心律失常(心室颤动)死亡1例,封堵器脱出至封堵失败1例。13例封堵成功者心功能得到明显改善,出院时心功能为NYHAⅡ级。术前行心脏超声至术后第一次复查超卢时间为(19.4±10.2)d。术前LVEF为50.0%±6.6%,术后为59.0%士8.1%,两者比较差异有统计学意义(P<0.05);术前左心室内径为(56.0±7.1)mm,术后为(51.6±6.5)mm,两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。13例存活患者术后至出院天数为(11.3±5.2)d。存活患者随访时间为1~12(3.64-3.8)个月。
                讨 论
   本组15例患者,13例介入过程顺利。对于多发的肌部室间隔穿孔或先天性缺损在超声检查时容易被漏诊。多角度、多体位心腔内造影检查可以明确缺损部位及数量,有利于指导制定正确的治疗方案。本组1例术巾造影显示心尖部2处室间隔穿孔,采用2枚Amplazer肌部窒间隔缺损封堵器分别进行封堵。存在2个或2个以上的缺损时,要准确测量各个破口的位置以及破口之间的距离堵闭器是否会影响周围组织。1例较大穿孔封堵失败转入CCU后死亡,考虑应有左室面较大的不对称封堵器更实用。1例穿孔后7天行介入封堵时送入输送鞘管时心脏骤停死亡,考虑心梗后过早封堵心脏停搏风险较大。心尖部VSD足肌部VSD的一种,目前仍是较难处理的缺损之一,国内外经导管成功封堵心尖部VSD的报道亦较少。心尖部VSD位置偏低且此处室间隔相对较厚,缺损管道较长,封堵伞不易张开,如置入封堵器过大甚至可造成室壁结构的扭曲;同时,心尖部活动幅度相对较大,封堵伞不易固定,容易脱落。3例术后存在少量残余分流。一般情况下,选择较小的封堵器是发生术后残余 分流的最常见原因。由于急性心肌梗死并发室隔穿孔相比先天性心脏病室间隔缺损,穿孔形状多为不规则的裂隙状,边缘欠整齐。因此,对于术中封堵器型号的选择有较高的要求。本组15例肌部穿孔患者,其中穿孔位于心尖部3例。术后存活患者心功能恢复较快,效果比较满意。因此,急性心肌梗死并发室问隔穿孔应尽快、及早地进行全方位强化纠正心力衰竭治疗,2例心源性休克患者行IABP纠正心功能。使心功能达到Ⅱ~Ⅲ级,择期延后2周,待周围组织形成瘢痕,再行介入封堵治疗。为避免或减少残留分流量,整个操作需要床旁超声协助定位破裂口及测量大小。据报道,室间隔穿孔病死率较高的主要原因是疾病严重程度和合并症,临床多有严重左心功能不全和心源性休克,如单纯使用药物治疗,1周内的病死率在可高达50%以上,1个月的生存率低于20%。因此,必要时应用IABP及尽期对室间隔穿孔进行封堵是治疗的关键。既往外科手术封闭室间隔为首选的治疗方式,但在一系列病例报告中,手术病死率仍然保持在20%~87%。这是因为患者年龄较高,急性心肌梗死可能合并其他并发症,血液动力学不稳定,以及外科实行室间隔穿孔封堵术的难度大。介入封堵室间隔穿孔是一种微创手术,可以即刻完全封堵穿孔处,达到血流动态稳定。即使室间隔穿孔不能完全被封闭,也可以立即减少左向右分流。继续药物治疗提高心脏功能,使患者能够承受进一步的手术治疗。文献报道介入封堵术可以有效改善患者血液动力学,稳定心功能。PTCA较冠状动脉旁路移植术治疗急件心肌梗死合并严重并发症患者的住院期间病死率低,患者恢复快而远期预后相同。2009欧洲心脏病学会指南建议一旦确诊窒问隔穿孔应立即进行穿孔部位的封堵手术(可在IABP保护下),不论患者当前的血液动力学状态,以避免进一步的血液动力学恶化。但由于室间隔的早期坏死组织暴露于血流剪应力之下,这可能会导致室间隔穿孔处突然扩张和血液动力学的恶化。因此,建议封堵室间隔穿孔的手术择期延后1~2周,使周围组织形成瘢痕,能够承受缝合和封堵材料的力学作用。
   目前已报道的大多数此类患者行室间隔缺损封堵在慢性或亚急性期,或仅限于患者术后残余分流修补。因此,大部分报道具有内在的选择偏倚,对于手术时机的选择,包括穿孔后即刻行封堵术或择期行封堵术将是今后临床研究的重点和难点,有必要进一步的讨论。同时,介入治疗还存在以下问题亟待解决:(1)指引钢丝必须通过窜问隔缺损到达左室侧,在此过程中容易撕裂缺损边缘,导致缺损破裂,共至造成心脏破裂,因此,要求操作者具有一定的经验。(2)穿孔一般靠近心尖,现有腰长7mm的肌部室间隔封堵器往往不适合封堵,应用腰长10mm封堵器更为合适。(3)穿孔一般多不规则,现有的肌部室间隔缺损封堵器往往不能封堵较大的穿孔,易发生移位脱如右心室,建议厂家将现有封堵器左室面适当放大,可能更有利于封堵。(4)在封堵器置入的早期阶段,血流仍极易通过涤纶织物中的漏洞以及镍钛合金网格。(5)麻醉选择:本组14例采用局麻,1例采用气管插管全麻。我们体会局麻时患者因心功能不全难以耐受长时间手术,另外,给医生的压力也较大。全麻减少了患者的痛苦,通过有效通气增加了手术的安全系数。
   采用导管法封堵急性心肌梗死并发室问隔穿孔能在一定的程度上降低病死率,然而本研究仪提供15例病例,在数量方面仍然有限,介入治疗的临床应用尚处在初步阶段,还存在许多值得探讨和规范化的观点和问题,其近期、远期疗效和此技术的普遍推广仍有待于更大规模的多中心、多样本的临床研究来证实。

    2013/5/14 17:51:47     访问数:1255
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