下地时间对股骨颈骨折后股骨头坏死的影响

摘要 目的 探讨股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死的发生与手术后下地不负重活动时间的关系,为手术后正确指导患者功能锻炼提供理论依据。方法 对我院1996年1月~2003年10月收治的278例股骨颈骨折行内固定治疗的病例进行了5~10年的随访。根据患者术后下地时间分为3月内下地组(82例)、3~6月下地组(100例)以及6月后下地组(96例),分析比较各组间股骨头坏死发生率,并进行统计学分析。结果 共发生股骨头坏死86例,发生率31%。其中3月内下地组34例,发生率41.5%;3~6月下地组27例,发生率27%;6月后下地组25例,发生率26.0%。根据统计学分析,手术后3月内股骨头坏死发生率明显高于其它2组(P<0.05),而3~6月下地组和6月后下地组之间股骨头坏死发生率无显著性差异。结论 股骨颈骨折术后股骨头坏死的发生随手术后下地时间的不同而不同,其中手术后3~6个月之间下地不负重活动,更有利于患者功能的恢复。西安市红十字会医院中西医结合骨科黄小强

关键词 股骨颈骨折 并发症 股骨头坏死 病因学分析
  股骨颈骨折多见于老年人。但随着现代建筑及交通业的快速发展,因交通和工伤事故造成的青壮年股骨颈骨折明显增多。骨折后引起的股骨头缺血性坏死是一种严重的并发症,大大影响患者功能的康复,增加社会医疗负担。因此,如何指导股骨颈骨折术后患者的功能锻炼以降低股骨头坏死的发生十分重要。我们1996年1月~2001年5月对收治的278例股骨颈骨折行内固定治疗的病例进行了临床研究。

资料与方法

一、一般资料

  本组患者278例,全部为股骨颈骨折接受内固定治疗者,其中男性130例,女性148例;年龄17~56岁,平均40.8±18.4岁;左侧164例,右侧114例。根据患者术后下地时间分为3月内下地组(82例)、3~6月下地组(100例)以及6月后下地组(96例),经组间均衡性检验各组间基本均衡。具体分组结果如下: 

                         
表1 分组情况(n=278)
 


二、纳入排除标准

  纳入标准:①相应时间段收治的股骨颈骨折接受内固定治疗患者。②年龄16~60岁,性别、民族不限。③无慢性疾病和重大手术禁忌症。

  排除标准:①酗酒,长期应用激素类药物或本身已经存在股骨头坏死者。②年龄较小或较大。③语言、智力障碍,肢体偏瘫不能配合治疗者。

三、股骨头坏死的诊断标准

  ①患髋疼痛,经常连同膝内侧痛,晨僵。②行走时髋痛,随负重而加重,休息减轻。③首先影响髋外展、内旋功能,渐渐全方位的活动受限,跛行,甚至下肢短缩。④“4”字试验阳性,托马氏征阳性。⑤X线片示:初期股骨头骨小梁变粗,迂曲,中期股骨头出现新月形密度增高影和囊性透光区。晚期股骨头负重区塌陷,股骨颈变粗变短,髋关节间隙狭窄,髋臼内有增生现象。必要时可行CT和核磁共振检查。

四、统计学分析

  所有数值均采用(_ χ±s)表达,采用SPSS11.0软件进行统计分析,各组间股骨头坏死率的差异比较采用χ2检验,P<0.05为差异有显著性意义。 

                      结 果

全部病例经随访共发生股骨头坏死86例,发生率31%。其中3月内下地组34例,发生率41.5%;3~6月下地组27例,发生率27%;6月后下地组25例,发生率26.0%,如下表:

注:P3~6月下地=0.029<0.05 vs 3月内下地组,P6月后下地组=0.022<0.05 vs 3月内下地组

P6月后下地组=0.504>0.05 vs 3~6月下地组

  经统计学检验,手术后3月内下地股骨头坏死发生率明显高于其它2组(P<0.05),而3~6月下地和6月后下地两组之间股骨头坏死发生率无显著性差异。

                         讨 论

   股骨头缺血性坏死,是指骨的活性成分(骨细胞、骨髓细胞和脂肪细胞)死亡所引起的病理过程。可分为创伤性和非创伤性坏死,创伤性股骨头坏死最常见于股骨颈骨折之后。其发生的时间,一般认为绝大多数在骨折后1~5年,最早可以在伤后2~3个月出现。其坏死发生率因统计的标准不同,发生率有显著差异,一般在20%~40%之间[1]。股骨头坏死的发生是生物学和生物力学共同作用的结果,力学因素的改变在股骨颈骨折术后股骨头坏死中具有特别重要的作用[2]。股骨颈骨折一旦发生,治疗较为棘手,对于老年患者,治疗多以人工髋关节置换为主,而对于青壮年患者,由于假体寿命问题,一般谨慎采用假体置换,保头治疗往往十分迫切。

  空心加压螺钉内固定治疗新鲜股骨颈骨折方法简便,医源性破坏小,能使骨折端取得很大的稳定性,大大提高了股骨颈骨折的愈合率。已普遍应用于临床,取得了较好的治疗效果。但手术后如何指导患者进行功能锻炼,特别是下地扶拐不负重活动,临床报道不一。有主张手术后立即下床活动,也有主张术后半年甚至1年下床活动。本组结果表明手术后下床时间与股骨头术后坏死之间有一定的关系,手术后3月以后下地股骨头坏死发生率明显降低。但卧床时间并不是越长越好,手术后半年下地与术后3~6月下地之间股骨头坏死率并无明显差异。而长期卧床易致骨质疏松,导致应力下降,不利于骨小梁的重新分布或重新塑型。Frankel[3]通过体外试验测定出股骨颈骨折内固定只承受25%的应力,而应力的75%由骨折本身所承受。手术后3月内,患者骨折未愈合,离床下地活动时患足虽然未负重,但髋关节周围强大的肌肉群为维持患肢运动,肌肉收缩的力量也是非常强大的,导致股骨颈仍承受相当大的应力。不但影响骨愈合,而且,在血管尚未爬生至股骨头部位时,股骨头骨质就承受到了不该承受的力量,导致后期头坏死的发生。所以早期下床锻炼,虽然患肢未负重,但患者的股骨头坏死发生率仍明显高于3月后下地者。

  本组患者多为青壮年骨折,青壮年股骨颈骨质坚固,需要强大的外力才能造成骨折,一旦发生骨折,则移位相当明显。故局部的血管损伤亦较严重,因此,发生股骨头坏死的机率比老年人高[4]。同时还有血供差,剪力大等原因[5],治疗起来较为棘手。股骨头坏死的核心问题是各种原因引起股骨头的血液循环障碍。骨折发生时股骨头的血运损害在很大程度决定了股骨头缺血坏死的发生与否。内固定器械在股骨头内所占的体积对股骨头的血运有一定影响,空心钉在能提供必要的稳定固定,达到强度的前提下尽量用二枚固定,酌情用三枚固定[6]。股骨颈骨折后股骨头坏死的发生与骨折原始移位类型、复位质量、手术时间等多种因素有关,但术后正确指导患者功能锻炼,也在一定程度上降低了头坏死的发生,是不可忽视的一环。我们认为,股骨颈骨折加压空心钉内固定术后3~6个月离床开始非负重下的功能锻炼不但能在一定程度上降低头坏死的发生,也有利于患者全身机能的恢复,值得提倡推广。




    2013/5/13 17:41:46     访问数:1397
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