早中期股骨头坏死的非手术治疗进展

作者:刘耀升[1] 
单位:中国人民解放军307医院[1]
  股骨头坏死(avascular necrosis, AVN) (osteonecrosis of the femur head,ONFH)是骨科临床的一种常见病,发病年龄较轻。治疗不及时可导致股骨头塌陷最终需行髋关节置换。非创伤性股骨头坏死是在遗传易感因素基础上受到后天获得性因素“碰撞”的结果,血管内凝血及微血管内血栓阻塞是ANFH的终末病理改变。如何延缓或阻止股骨头坏死后股骨头塌陷并维持其功能,是股骨头坏死治疗成功的关键。目前股骨头坏死的治疗一般分为非手术治疗、保留关节的手术治疗和髋关节置换术等。
1. 药物治疗 
  降脂药、血管扩张剂、抗凝血药、二膦酸盐类药物被认为是针对股骨头坏死脂肪栓塞、脂肪细胞增生肥大、静脉血栓、骨内高压、骨再吸收等病理因素的用药。
1.1. 降脂药
  糖皮质激素引起的脂质代谢紊乱是股骨头缺血性坏死的诱因之一。目前认为,糖皮质激素通过体内脂肪动员和组织细胞对血液中脂肪的抑制而诱发高脂血症,同时其还能诱导骨髓干细胞向脂肪细胞分化,最终导致股骨头内脂肪栓塞和微血栓形成,骨组织缺血坏死。他汀类药物是三羟基一三甲基一戊二酰辅酶A还原酶抑制剂,能竞争性地抑制胆固醇生物合成限速酶,增加肝细胞低密度脂蛋白受体的表达和减少富含三酰甘油脂蛋白的合成和分泌;抑制抗磷脂抗体介导的血管内皮炎症前和凝血前特性。 
   Pritchett JW等[1]观察了284例需要激素治疗的患者,在开始大剂量使用激素的同时即服用他汀类药物(洛伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀等),平均随访7.5年,仅3例(1%)患者发生骨坏死,结果提示他汀类药物可以预防骨坏死的发生。Wang GJ[2]等研究发现洛伐他丁可预防皮质醇诱导的股骨头内脂肪形成和股骨头坏死,由此推测洛伐他汀可促进骨髓间充质干细胞向成骨细胞分化。Wang P等[3]研究发现糖皮质激素通过下调Cbfa1/Runx2基因表达和降钙素启动子活力,增加脂肪特异性基因422(aP2)和 PPARγ2的表达,引发脊髓多能干细胞向脂肪细胞的分化;相反,他汀类药物通过抑制PPARγ2,增加Cbfa1/Runx2的表达,刺激脊髓多能干细胞向成骨细胞分化,抑制脂肪形成[1,2]。 
  然而,Ajmal M等[4]对使用大剂量激素的2,881例肾移植患者进行分组观察后发现,同时服用他汀类药物的338例患者中15 例(4.4%)发生股骨头坏死,而同时未服用他汀类药物的2,543患者中180 (7%)例发生股骨头坏死,提示他汀类药物未能显著降低肾移植患者激素诱导股骨头坏死的发生。
1.2. 血管扩张剂(前列素类药物)
  伊洛前列素是一种对前列环素受体有高度亲和力的合成物质,与内源性前列环素有相同的药理学特性,抑制血小板聚集等某些作用进一步加强。伊洛前列素可扩张动静脉,稳定血管内皮细胞,降低血小板、中性粒细胞和红细胞的活力,并能通过降低末梢血管床的静脉压力,促进吸收、影响血流动力学平衡、治疗骨髓水肿,预防骨髓水肿的复发。 
  Meizer等[5]采用血管舒张药伊洛前列素治疗股骨头坏死和骨髓水肿,随访1年,17例早期股骨头坏死患者均获得临床和影像学改善。Disch等[6]采用伊洛前列素治疗16例单纯骨髓水肿和17例伴股骨头坏死的骨髓水肿,平均随访25个月,Harris 髋关节评分、直观模拟标度尺疼痛评分、MRI显示的水肿范围、患者满意度均获得显著改善。Jäger M等[7]对186例骨髓水肿或股骨头坏死患者中的95例采用伊洛前列素治疗,平均随访33个月,直观模拟标度尺疼痛评分自5.0分降至1.7分,Harris功能得分自52分提高至79分。作者认为伊洛前列素虽不能治愈进展期股骨头坏死,但可以改善股骨头血运,减轻患髋疼痛、改善功能[7,8]。 
1.3. 抗凝血药
  由高血栓形成倾向和低纤溶作用介导的静脉血栓形成可导致骨内静脉压增加,进而损害动脉血运,形成骨内低氧、骨坏死[9]。出血功能紊乱、纤溶功能损害、脂蛋白升高、血小板活力增加以及纤维蛋白原作用的轻度升高与成人股骨头坏死发生相关[10]。纤维蛋白溶酶原激活剂活性增高介导纤维蛋白溶解作用降低是特发性股骨头坏死的常见原因。目前,用于防治激素性股骨头坏死的抗凝药物主要有蚓激酶、血小板活化因子、低分子右旋糖酐、阿司匹林、藻酸双酯钠等。采用抗凝药物华法林和低分子肝素治疗凝血功能紊乱引起的塌陷前期股骨头坏死,能够抑制或阻止股骨头坏死的进展。
  Glueck[11]采用促蛋白合成类固醇康力龙(6 mg/day)治疗伴纤维蛋白溶酶原激活剂活性增高,纤维蛋白溶解作用降低引发的5例股骨头坏死。治疗1年后,所有股骨头坏死患者症状均减轻。Glueck CJ[12]采用低分子肝素钠依诺肝素(60mg/天 12周)治疗伴有高凝血、低纤溶状态的早期股骨头坏死,2年后,35例股骨头坏死患者中的31例(89%)仍处于Ficat和 Arlet的影像学1-2期。
1.4. 二膦酸盐类
  二膦酸盐是一类与含钙晶体具有高度亲和力的人工合成化合物,被认为抑制破骨细胞的骨吸收能力、促进破骨细胞的凋亡以及抑制破骨细胞的形成,减少死骨修复时破骨细胞活力增加对股骨头机械强度的破坏,促进矿化,增加骨的强度,预防股骨头破坏和畸变[13]。
  Agarwala[14]采用阿仑膦酸钠10 mg/day治疗60例股骨头坏死(100髋),随访时间3个月到5年,临床效果满意,仅10例髋关节最终需手术治疗。Lai[15]对40例Steinberg II 和 III期的股骨头坏死患者进行临床对照研究,最短随访时间24个月,采用阿伦膦酸治疗(70 mg/day 25周)的29例患者中,仅2例发生了股骨头的塌陷,1例最终行全髋关节置换;对照组25例患者中19发生了股骨头的塌陷,16例最终行全髋关节置换,差异均有显著性。Nishii T[16] 研究发现服用阿仑膦酸钠股骨头坏死患者血液中反映骨吸收的生化标记物水平较反映骨形成的生化标记物水平显著降低;阿仑膦酸钠治疗组股骨头塌陷率较对照组显著降低。作者认为,对于已经发生广泛塌陷的股骨头坏死,阿仑膦酸钠可通过抑制坏死区域的骨吸收,仍具有预防坏死股骨头继续塌陷的潜能。Agarwala S[17] 采用口服阿仑膦酸钠10 mg/day连续3年治疗395例股骨头坏死,平均随访4年,临床满意率(定义为无需手术干预)为92%,影像学进展率为45%。股骨头的塌陷率为29%。Ficat I、II、III期股骨头坏死的关节置换率分别为2%、8%和33%。作者认为阿仑膦酸钠对塌陷前股骨头坏死可明显改善髋关节功能,降低髋关节塌陷率和关节置换率,而对 FicatIII期的股骨头坏死也能延迟关节置换的时间。
2. 生物物理非手术疗法
2.1. 脉冲电磁场刺激
  脉冲电磁场治疗对促进骨折愈合是一种行之有效的治疗方法,治疗股骨头坏死的机制为[18-20]:(1)改善局部微循环,在局部炎症控制过程中起重要作用;(2)通过体液免疫积聚骨生长因子,提高成骨细胞的活性,刺激新生血管和新骨的形成,促进骨折愈合过程,有利于股骨头坏死区的修复。(3)软骨保护作用。高频螺旋脉冲电磁场被认为可改善微循环,促进血管向坏死灶长入,促进成骨活性,预防骨小梁骨折和软骨下骨塌陷,迟延关节置换术的时间,对缓解疼痛症状也有较好疗效,可作为早期股骨头坏死治疗的辅助手段[21]。
2.2. 体外震波
  体外震波在临床上主要应用于泌尿系统和肝胆系统结石的体外碎石,近年来被用于治疗早期股骨头坏死。体外震波造成股骨头坏死灶边缘的硬化带微骨折,消除硬化带对血管长入的阻挡,从而促进修复。Wang等采用体外震波治疗29例股骨头坏死,术后平均随访25个月,79%病例髋关节Harris评分获得改善[22]。
2.3. 高压氧治疗
   高压氧治疗股骨头坏死被认为能够改善氧和作用、减轻水肿、诱导血管形成、降低髓内压,改善微循环。Reis[23] 报道用高压氧疗法治疗I期股骨头缺血坏死,患者在高压氧舱内用面罩吸入100%氧气,在2~2.4个大气压下持续90分钟/每日,每周6次,共治疗100次。81%的I期股骨头缺血坏死患者经高压氧治疗后MRI恢复正常,未经高压氧治疗的患者只有17%恢复,因而认为高压氧可有效治疗I期股骨头缺血坏死。 

  药物治疗是针对股骨头坏死的病因治疗,双膦酸盐类、抗凝药物、血管扩张剂以及物理疗法等非手术治疗方法对减轻早期股骨头坏死疼痛、延缓病情进展有效。由于目前对股骨头坏死病因的认识多处于各种学说阶段,迄今为止还没有真正找到一种可以治愈所有类型股骨头坏死的药物或生物物理非手术疗法。非手术疗法主要用于股骨头坏死早中期,临床疗效有待进一步评估。


    2013/5/13 17:04:06     访问数:628
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏