股骨头坏死的科学诊断与治疗

作者:盛加根[1] 
单位:上海市第六人民医院[1]
  股骨头坏死,又称股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死,是骨科领域常见且难治性疾病,据可靠依据推测,我国现有股骨头坏死患者约500~750万例,每年新增患者约15~20万例。股骨头坏死常累及35~55岁的中青年患者,该病进展迅速,如治疗不及时或不得当,80%患者在1~4年内会发展到股骨头塌陷、股骨头变形,从而被迫接受人工关节置换术治疗。然而,就目前医疗水平而言,中青年患者的人工关节置换术的远期疗效尚不明确。因此,早期治疗对于股骨头坏死的治疗至关重要,而早期治疗势必要求早期发现、早期诊断。上海市第六人民医院骨科盛加根
1、诊断
明确诊断股骨头坏死需综合考虑病史、临床表现、辅助检查等多种因素。
⑴病史
是否存在常见危险因素,如是否有髋关节周围创伤史,是否有激素类药物应用史,是否有大量饮酒史。
⑵临床表现
股骨头坏死起病隐匿,病程早期可无任何症状和体征,病程中晚期也并无特异性症状和体征。股骨头坏死最早期的自觉症状多为髋关节周围定位不清的隐痛、钝痛,以骨盆下部、大腿内侧和臀部多见,可向腹股沟、大腿内侧、臀后侧和膝内侧等区域放射,长期站立、行走后加重,休息后缓解。随着病程的发展,症状可逐渐加重,从间歇性疼痛逐渐发展到持续性疼痛,且疼痛程度加剧,可逐步出现跛行、局部叩痛、肌肉萎缩、髋关节活动受限等体征。绝大多数双侧股骨头坏死的患者两侧病变进展速度不尽一致,通常首先一侧出现症状体征,因此,所有疑似股骨头坏死的患者,尤其是无明确外伤史的疑似患者,应同时检查双侧髋关节,避免漏诊双侧股骨头坏死。
⑶辅助检查
  辅助检查,尤其是影像学检查对股骨头坏死的诊断有着重要的参考价值。影像学检查可初步排除导致髋关节疼痛的其他疾病,明确诊断疑似病例,定位骨质病变的部位,对股骨头坏死病例进行分期,检测治疗效果,描述该疾病的并发症及其治疗效果。X线平片对进展期的股骨头坏死特异性强,是股骨头坏死最基本的诊断和分级参考。股骨头坏死X线平片可出现股骨头塌陷,伴或不伴关节间隙变窄;股骨头内囊性变或斑点状硬化,股骨头外上部变扁;股骨头内有分界的硬化带;软骨下骨有透光带(新月征阳性、软骨下骨折)等变化。
   但是X线平片对早期股骨头坏死缺乏敏感性,难以发现不伴X线平片改变的早期股骨头坏死。MRI对股骨头坏死的敏感度和特异度可达96~99%,为早期诊断股骨头坏死最可靠的方法。典型的股骨头坏死的MRI改变为T1加权像显示股骨头残存骨骺线近端或穿越骨骺线的蜿蜒状带状低信号,低信号带包绕高信号或混合信号区。T2加权像显示双线征。此外,常规应用冠状位与横断位成像技术,MRI可以更为精确的显示病灶并估计坏死体积,为临床诊断、分期、治疗提供重要参考。
2、分期
   股骨头坏死一经确诊则应做出分期。科学的分期可指导制定合理的治疗方案,准确判断预后,使疗效有可比性。股骨头坏死分期方法很多,其中以Ficat分期和Steinberg分期应用最为广泛。
   Ficat和Arlet根据X线表现将已有临床症状且经活检确诊的股骨头坏死分为四期: 

⑴Ⅰ期X线表现正常。

⑵Ⅱ期股骨头外形正常,但有明显的骨修复表现,包括囊性变及骨硬化。在X线片上看到的放射透亮区在组织学上表现为骨吸收区及相应的纤维组织或肉芽组织。骨硬化区在组织学上表现为坏死区边缘新骨覆盖于死骨上。

⑶Ⅲ期表现为软骨下骨塌陷或股骨头变扁。

⑷Ⅳ期表现为关节间隙狭窄及囊性变、边缘骨赘形成、软骨破坏等髋臼继发性退形性改变。
   Steinberg分期,又称宾夕法尼亚大学分期,根据X线平片、MRI和骨扫描的结果将股骨头坏死分为七期,又根据骨受累范围和股骨头塌陷程度将Ⅰ~Ⅳ期细分为3个亚期:

⑴0期:平片、骨扫描与磁共振正常。

⑵Ⅰ期:平片正常,骨扫描和(或)磁共振出现异常。
  ①A(轻度):股骨头受累<15%;②B(中度):股骨头受累15~30%;③C(重度):股骨头受累>30%。

⑶Ⅱ期:X线显示囊性变和硬化。
  ①A(轻度):股骨头受累<15%;②B(中度):股骨头受累15~30%;③C(重度):股骨头受累>30%。

⑷Ⅲ期:软骨下塌陷(新月征),无股骨头变扁。
  ①A(轻度):关节面受累<15%;②B(中度):关节面受累15~30%;③C(重度):关节面受累>30%。

⑸Ⅳ期:股骨头变扁。
  ①A(轻度):关节面受累<15%和塌陷<2mm;②B(中度):关节面受累15~30%和塌陷2~4mm;③C(重度):关节面受累>30%和塌陷>4mm。

⑹Ⅴ期:关节间隙狭窄或髋臼改变。

⑺Ⅵ期:严重退行性改变。
3、治疗
   制订合理的治疗方案应根据坏死的分期、坏死体积、患者年龄、关节功能、职业等综合考虑。治疗股骨头坏死的方法包括保守治疗和手术治疗。
3.1 保守治疗
   保守治疗主要包括避免负重、药物治疗和物理治疗。保守治疗试图通过减少股骨头承重区所受压力,促进局部血供,减轻炎症反应,增加骨组织密度和促进骨、软骨生长,从而延缓股骨头坏死进一步进展,避免股骨头塌陷。但是就现有临床证据而言,保守治疗的疗效也是相当“保守”的。因此,目前的观点认为,保守治疗不仅难以延缓股骨头坏死的自然病程,而且由于保守治疗后需要一定的观察期以评估疗效,反而延误了股骨头坏死的早期合理治疗。
3.2 人工髋关节置换术
   股骨头一旦塌陷较重(Ⅲ期中重度、Ⅳ期、Ⅴ期)、关节功能障碍、疼痛严重者,可选择人工髋关节置换术治疗。人工髋关节置换术治疗老年晚期股骨头坏死疗效较为肯定,但是就目前医疗水平而言,中青年患者的人工髋关节置换术术后远期疗效尚不明确。主要原因在于人工髋关节假体使用寿命有限,一般10~15年后需行翻修术更换假体,术后功能恢复较差,且并发症较多。
3.3 保头手术治疗
   保头手术是指保留患者自身股骨头的手术治疗。该类手术可以保留患者自身关节,如方法适当,可以延缓甚至阻止股骨头坏死进一步发展,从而推迟甚至避免行人工关节置换术治疗。保头手术主要包括髓芯减压术、植骨术、截骨术等术式,其中,以改良吻合血管游离腓骨移植术术后随访疗效较为满意。
  上海交通大学附属第六人民医院骨科的相关随访数据显示,在接受改良吻合血管游离腓骨移植术治疗的近2000例股骨头坏死髋关节中,有313例患髋坚持门诊随诊超过2年,术后髋关节疼痛均消失或明显缓解,均不需长期服用止痛药。即便是X线片上出现恶化的患者,仅偶尔活动时出现酸胀,平时亦无须服药。在已完全负重、参与社会活动的患者中,大部分对其日常生活和工作没有影响,仅2位患者不能适应长距离的步行。通过统计学分析,研究人员发现,术前分期是影响改良吻合血管游离腓骨移植术术后疗效的唯一因素。在313例患髋中,98.1%(307例)股骨头坏死病变无变化或改善,其中SteinbergⅡ~Ⅲ期患髋中91%出现改善,SteinbergⅣ期患髋中39.8%出现改善,50.0%无明显改变,仅有6例出现恶化。因此,改良吻合血管游离腓骨移植术具有出血少、创伤小、并发症少及术后功能恢复较好等优点,是治疗股骨头缺血性坏死的一种有效的保头治疗方法。
  综上所述,应综合考虑股骨头坏死的分期、坏死体积、患者年龄、关节功能和职业等制订合理的治疗方案,其中,以股骨头坏死的分期为最主要的考虑因素:
  ⑴Steinberg0期:非创伤性股骨头坏死,一侧确诊,对侧高度怀疑或高危患者,应严格门诊随诊,每6个月MRI随访,早期发现、早期诊断股骨头坏死。
  ⑵SteinbergⅠ~Ⅲ期:完善相关检查,有经验的骨科医师门诊随诊,早期诊断股骨头坏死,一经确诊,尽早行改良吻合血管游离腓骨移植术保头治疗,疗效肯定。
  ⑶SteinbergⅣ期:中青年患者可考虑尽早行改良吻合血管游离腓骨移植术,尽量避免或延缓人工髋关节置换术治疗;老年患者,建议人工髋关节置换术治疗,如一般情况差,不能耐受手术,则姑息保守治疗;
  ⑷SteinbergⅤ、Ⅵ期:人工髋关节置换术治疗或姑息保守治疗。


    2013/5/13 15:56:46     访问数:1015
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