股骨头坏死的诊断与治疗

作者:叶永杰[1] 
单位:四川省遂宁市中医院[1]
  股骨头坏死是常见的骨科疾病,该病严重威胁人类身体健康,已成为世界骨科的关注热点。

【定义】:我国专家建议结合国际骨循环研究会(ARCO)及美国骨科医师学会(AAOS)的标准,将股骨头坏死定义为(2006):股骨头坏死是股骨头血供中断或受损,引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复,继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。
【分类】:(1)创伤性股骨头坏死:见于股骨颈骨折、股骨头骨折、髋关节脱位、髋关节脱位并股骨颈或股骨头骨折。(2)非创伤性股骨头坏死:常见病因: 酒精中毒、激素骨科常见病,多见于中青年,多为双侧发病。(3)特发性股骨头坏死:无任何明确诱因。
【诊断】:早期诊断困难,病因史尤为重要。非创伤性股骨头坏死中,常常在一侧出现症状作辅助检查MRI时,发现对侧已发生了早期股骨头坏死。有酗酒、长期应用激素史的病人自己警惕意识比较强,主动就医或及早检查MRI,也可及早发现股骨头坏死。而ARCO II期和晚期病例的X线表现已很明显,容易诊断。诊断要点包括:注重了解病史,仔细体格检查,及早作有关辅助检查。
  1. X线:适宜观察股骨头形态(光圆度、高度、塌陷程度),但其敏感度差。
  2. CT:敏感度明显低于MRI,本人不建议采用此检查。
  3. ECT:敏感度优于CT,仔细观察确实有冷区,可发现特早期 (0期或I前期) 。出现热区,结合病史,有助于诊断。但特异性差。应测得摄取放射性核素计数的股骨头/干比(王义生,1996),正常成人的头/干比平均值为2.5,其阳性结果与MRI阳性结果的符合率达93.8%,结合病史(尤其是应用大量激素、大量饮酒者),当头/干比大于2.5时,应怀疑股骨头坏死,当头/干比大于3.0时,应高度怀疑或可初诊为股骨头坏死。 
  4. MRI:敏感度特高,早期发现和诊断股骨头坏死的敏感性和特异性达99%,对于排查早期股骨头坏死应作为首选。
  5. 骨功能检查(FBE):骨内压测定、骨内静脉造影、核心活检。成人正常股骨头骨内压:2.67~4.00kPa(20~30mmHg),股骨头坏死股骨头骨内压:> 4.00kPa(30mmHg)。股骨头核心活检的结果最为准确,其缺点是有创检查。
【治疗原则】:作出正确诊断和分期,是决定治疗方案的关键。股骨头坏死的分期方法不一,各有其优缺点。目前常用的分期方法:ARCO分期的治疗方法:
0~II-A期: 髓芯减压术
II-B~III-B期: 截骨术或骨移植术
III-C期~IV期: 人工髋关节置换术
【分期系列疗法】:
  坚持保头治疗原则,采用新的分期手术疗法,才能获得较好疗效。首先准确诊断,根据患者年龄、病因、病史、期别、进展速度、坏死面积、坏死位置、塌陷危险性、塌陷程度等各种因素,分析每例个体特点,制定个体化治疗方案。
一、保守治疗
  早期病例(0~I-A期),无症状,可采取保守治疗。
  1.药物 应用活血化瘀中药、葛根素、仙灵骨葆、降脂药等。最好用于I前期者,可能收到一定的效果。而临床上很难发现期或I前期的病人。因此,预防显得十分重要。
  2. 震波、高压氧、血液净化等:临床疗效有待于长期观察。
二、分期手术疗法
  对于确诊股骨头坏死且有症状者,参照ARCO国际骨坏死分期标准,我们对股骨头坏死采用以下分期手术疗法。
(一)0~I-A 期
  施以3~4mm细针钻孔减压术。目的是为了股骨头内减压,打通硬化带,促使向坏死区增加血液循环。也可同时植入自体骨髓细胞或第2代骨髓干细胞。
(二)I-A、I-B、II-A期
  施以直径10mm粗通道髓芯减压术。目的也是为了股骨头内减压,打通硬化带,促使向坏死区增加血液循环。可同时植入自体骨髓细胞、骨髓干细胞、自体髂骨、同种异体骨、骨诱导活性材料等,促进骨修复。 
(三)I-C、II-A、II-B、II-C期
  施以骨移植术。目的:彻底清除坏死骨,充分植骨,重建血液循环,促进骨修复,恢复股骨头内生物力学强度,防止塌陷。我们以往的研究结果表明:粗通道髓芯减压术的结果显示,I-C期者效果不如II-A期,原因为其坏死面积大(超过股骨头的30%),故认为I-C期者施以骨移植术为宜。II-A期的粗通道髓芯减压术疗效不如I-A、I-B期者,且病变比I期病情进展了一级,故认为对于II-A期者可行粗通道髓芯减压术,但更推荐施以骨移植术。
(四)III-A~III-B期
  此期仍可施行骨移植术。但是,由于股骨头已经发生塌陷、病变升级,骨移植术的效果不如II期者。有人主张对大于40岁、有症状的III-B期者也可考虑行人工关节置换术(表面或全髋),即股骨头塌陷2~4mm可采取人工关节置换。
(五)III-C期、IV期 应考虑人工髋关节置换术,是治疗晚期股骨头坏死的一种有效方法。 手术方法介绍:
 
(一)减压术 目的是为了股骨头内减压,打通硬化带,促使向坏死区增加血液循环,促进骨修复。该方法创伤小,简单易行。 
 1.细针钻孔减压术 
 2.粗通道髓芯减压加骨诱导活性材料(BMP) 植入术或骨髓干细胞移植术
(二)骨移植术:目前应用的骨移植方法有两类:吻合血管的游离腓骨移植术和带肌蒂或血管蒂的骨瓣移植术。
1.骨移植术的目的
(1)彻底去除坏死骨,植入含皮质骨的骨瓣(柱)或和金属支撑物,修复塌陷,恢复股骨头高度,增加支撑强度和支撑范围,改善其生物力学性能;
(2)提供血运,充分植骨(骨髓团、骨条、骨瓣),或植入骨髓细胞、干细胞、骨诱导活性材料,促进骨修复(股骨头内植骨再骨化);
(3)解除髋关节疼痛,恢复功能,改善生活质量;
(4)避免或推迟人工假体置换,而且也不妨碍日后施行人工假体置换。
2.骨移植术的适应证
(1)适应证:植骨术适用于ARCO I-C、II-A、II-B、II-C期股骨头坏死。也可用于III-A、III-B期者,但是效果不如塌陷前期者。
(2)不适于:股骨头软骨面破裂或缺损者、股骨头严重塌陷或同时髋臼出现病损者。50岁以上患者一般不采用。
(三)人工髋关节置换术(THA)
  无论是骨水泥或非骨水泥固定的THA,用于骨坏死的远期疗效均差于其它疾病的THA。所以,我们应该做到:明确的术前告知,精确、标准的手术操作,关注病人术后康复,积极随访,让病人熟知在生活与工作中的注意事项,指导其正确活动与运用人工关节,以延长人工假体的使用寿命。


    2013/5/13 14:23:34     访问数:646
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