股骨头坏死还是股骨髋臼撞击综合征?

一、股骨髋臼撞击综合征的常见原因及病理学基础
  股骨髋臼撞击综合征是一组临床症候群,可以由多种疾病引起,如年幼时的股骨头骺滑脱、股骨颈骨折畸形愈合、Legg-Calve-Pethes病、先天性髋关节发育不良等。也正因为如此,诊断股骨髋臼撞击综合征需要清楚原发病因,笔者认为可进一步将FAI分为先天型、继发型两大类。先天型可以表现为股骨头颈发育畸形,如先天性髋关节发育不良,股骨近端手枪柄畸形,髋臼深,股骨头后倾,髋臼后倾等,此型患者发病年龄相对较轻;继发型则年轻时无特殊髋关节异常,常见于创伤性关节炎、股骨颈骨折后畸形愈合等,此型患者各年龄段均可能发生。FAI可导致髋臼盂唇的损伤,这是年轻患者最常见的髋部疼痛病因。反复的撞击可导致髋臼、盂唇及软骨损伤,从而引发髋关节疼痛症状,持续发展可导致髋关节的退变。则也是髋关节骨性关节炎的重要病因。南京市鼓楼医院骨关节病科徐志宏
二、误诊原因分析
  由于FAI部分疾患相对不典型或者部分疾病目前认识尚不足,故而往往被临床医生所忽略,或被诊断为其他疾病,如股骨头坏死、腹股沟肌肉拉伤、肌筋膜炎、髋关节滑膜炎等。由于股骨头坏死在青壮年较为常见,且常常有明显激素、酒精等药物原因,其坏死部位位于负重区域,然而对于Ficat I、II期的病例尤其需要对MRI检查有明确的认识。由于对FAI认识不足,不少病例被被误诊为股骨头坏死。
  就分型而言,Cam型病例病因在股骨头颈部,而Pincer型则定位于髋臼,故而Cam型较Pincer型相对更容易出现误诊为股骨头坏死的情况。我们此前的研究显示,FAI病例的股骨头颈比例明显减小,股骨头颈比例减小为FAI的高危风险。
三、股骨髋臼撞击综合征的诊断要点体会 
  1病史:患者常无明显的外伤病史,无酗酒及激素使用史,但少部分患者可描述为某一次的屈髋内旋位的损伤。主要以腹股沟疼痛为主要表现,亦可出现大腿痛及大粗隆区疼痛。且多在运动时或者下蹲时明显,常表现为蹲厕或骑自行车上车困难,主要原因为此种体位时需要髋关节过屈及内旋。多有反复发作的病史,急性期过后髋关节活动仍受限制。
  2查体:最主要的表现为撞击试验阳性,需要与对侧比较,本组中9例为双侧发病,所有病例均表现为过度屈髋时的内旋受限。少数患者可表现为髋关节过伸体位外旋受限,对于双侧发病的患者,需要询问既往髋关节活动的情况,FAI病例多表现为渐进性的髋关节屈髋内旋受限,需要排除其他疾患如臀肌挛缩等髋关节外病变。极少数病例可能同时合并FAI及臀肌挛缩,诊断FAI需谨慎。
  3.影像学检查:对于具有髋部疼痛症状的年轻患者,检查撞击试验阳性,而髋关节骨盆平片仅头颈或者髋臼轻度异常的病例,正位片行头颈比例测量行髋关节侧位或蛙式位片测量股骨头颈偏移量及a角,对于头颈比例减小且a角大于55°,需要高度怀疑FAI的可能。MRI检查为必须的常规检查。股骨头坏死最常见的MR表现是股骨头前上部斑点状的软骨下损伤,在T1WI上表现为不同的信号强度,周围可见低信号带,疾病早期可表现为具有特征性的双线征,在T2WI上它由外面的低信号带和内侧的高信号带组成。但FAI病例撞击水肿的信号较为均匀,且水肿部位越靠近边缘越明显,典型的病例髋臼亦可见到对应的高信号,并可见到髋臼盂唇损伤表现。CT平扫+三维重建则对于手术前成形范围的判断有较高的价值。另外也有人提出可以使用骨扫描检查可早期确诊的FAI,可见撞击部位的异常浓聚,另有报道磁共振关节造影(magnetic resonance arthrograms,MRAs) 对FAI病例盂唇和软骨损伤的诊断更为敏感
四、股骨髋臼撞击综合征的治疗
  目前对于股骨髋臼撞击综合征的治疗尚处于摸索阶段,笔者自2009年起对于部分严重的FAI病例实施手术治疗并取得了较好的初期疗效,但尚需要中长期的观察。对于手术的选择必须慎重,我们病程超过6个月,正规的镇痛治疗3个月以上无效的明确为FAI的方决定是否手术治疗。手术方式有多种, Ganz等报道了FAI的手术治疗方法,采用大粗隆截骨并脱位髋关节,直视下可360°观察髋关节进行头颈成形,但手术创伤较大。非脱位的手术入路则根据撞击部位决定,近年随着关节镜技术的成熟,关节镜辅助或全关节镜下的FAI成形手术亦有较多报道,均获得了较好的临床治疗目的。为减少手术的创伤,对局限于前间室的撞击病例我们倾向于髋关节前入路非脱位的手术方法。手术主要的目的为髋关节成形,去除引起撞击的骨赘并处理病变的髋臼盂唇及软骨等。



    2013/5/13 14:02:10     访问数:896
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