急性心梗合并室间隔穿孔

   急性心肌梗死合并室间隔穿孔是急性心肌梗死的机械并发症,死亡率极高。AMI患者在再灌注治疗之前,其发生率为1%~3 %,再灌注治疗可降低发生率,约为<1%。在GUSTO-1研究中有0.34%患者疑诊室间隔穿孔。阜外医院和解放军总医院报道的室间隔穿孔发生率分别为0.69%和0.84%。发生室间隔穿孔的高危因素包括:高龄、女性、合并高血压、无心绞痛和心肌梗死病史等。内科保守治疗的院内死亡率达90%,手术治疗心肌梗死后室间隔穿孔的早期死亡率为19%~66%。
   急性心肌梗死合并室间隔穿孔多发生在心梗后3~5天,少数发生在24h内,预后很差。影响术后早期死亡率的因素主要有:心源性休克、NYHA分级、心肌梗死及室间隔穿孔位置、体外循环时间和阻断时间、室间隔穿孔距心肌梗死的时间以及手术距室间隔穿孔的时间。若能内科保守治疗维持血液动力学稳定至穿孔后四周进行手术,则能显著提高存活率。
   室间隔破裂穿孔常发生于前壁心肌梗死的患者(阜外医院的报道占88.6%),室间隔穿孔在前壁心梗时多位于心尖部;下壁心梗多与室间隔基部穿孔相关。其病理改变主要是毗邻穿孔的间隔通常薄弱并发生坏死,如没有血液的再灌注,心梗后3~5天心肌发生凝固性坏死并伴有白细胞浸润。最初的24h内凝固性坏死的范围较小,早期的破裂常伴随大的壁内血肿,数周后可形成纤维瘢痕。穿孔的范围从数毫米到数厘米不等,包括简单穿孔和复杂穿孔。简单穿孔常发生在前壁心梗时,常靠近心尖,穿孔直接贯通间隔,穿孔部位在室间隔两侧位于同一平面。复杂穿孔常发生在下壁心梗,发生在间隔下后方,合并广泛性出血的不规则匐行通道。
   室间隔穿孔时,常于胸骨左缘3~4肋间新出现响亮粗糙的全收缩期杂音,并向心尖部、心底部和胸骨右缘传导,约半数患者可伴有震颤(但出现低心排和心源性休克时常无此体征),可有第三心音奔马律。室间隔穿孔的特异性体征是新出现的粗糙响亮的全收缩期杂音,在胸骨左缘3~4肋间位置听诊最为清楚,通常可触及震颤。常在数小时至数天内出现全心衰竭。一旦出现上述表现,临床往往采用彩色多普勒的二维超声心动图像证实有穿隔血流存在,当然也有通过右心导管检查以证实左向右分流来诊断室间隔缺损。
   第七届北京五洲国际心血管病研讨会心脏危重症培训班上,来自首都医科大学附属北京朝阳医院的陈牧雷教授报道了早期应用介入治疗的办法封堵室间隔穿孔获得成功的案例,通过植入封堵器,达到稳定血流动力学的目的,故经皮封堵有望代替外科手术。但目前存在一些问题,如:由于穿孔部位被脆弱的坏死组织包绕,试图将封堵装置穿过穿孔部位可能使破损扩大;前壁心梗时穿孔常接近心尖,而下壁心梗时常接近右/左室游离壁的基底部,因而可能使封堵装置如Amplatzer的翼难以完全打开;穿孔靠近基底部因而接近二尖瓣和三尖瓣,可能使封堵装置撞击瓣膜而导致瓣膜返流等。目前全世界范围内报道的病例数还比较少,其有效性和安全性还没有更多的临床资料来证实。

    2013/5/8 18:25:14     访问数:1566
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