胎儿心脏超声远程会诊的经验及展望


引 言

过去十年里,随着超声技术发展,胎儿先天性心脏病检出率有了很大提高。同时随着产前培训开展、标准切面的规范,医生诊断水平的提高,产科常规超声筛查中先天性心脏病检出率也有明显提高。整体上来说,这方面的发展仍然较缓慢,无规律,这与培训者和初学者间培训、学习、掌握程度不同有关。最近在美国北加州三级儿科医疗中心研究表明目前先天性心脏病产前检出率仍然较低,尽管约99%孕妇进行产前超声检查,重要先天性心脏病检出率仅为28%。大学医疗诊断中心和社区基层医疗机构诊断水平差异巨大。

通过互联网进行远程会诊是提高胎儿先天性心脏病检出率重要途径。方法是先由一般操作者采集胎儿心脏容积数据(包括静态三维或STIC数据),通过互联网把数据传输给远程的专家进行会诊。很显然,这种方法适用于偏远地区或者医疗技术落后地区来确诊胎儿先天性心脏病。尽管有些地区终止妊娠合法,终止妊娠也要根据胎儿心脏畸形严重程度及出生后预后情况慎重选择。而在一些拉丁美洲国家终止妊娠是非法的,除非情况特殊。 

在另外一些病例,如动脉导管依赖性先天性心脏病,围产期胎儿心脏超声检查非常重要,以便根据父母期望的预后,合理安排分娩的时间地点,以保证新生儿出生后最佳的血流动力学状态。

随着先心病外科手术生存率的改善,新生儿术后长期预后的改善及生活质量的提高也越来越重要。要到达这个目的,就要求必须减少围产期酸中毒、缺氧和休克。所有这些既需要新生儿科医生认真负责,同时要求产前及围产期及时和准确的超声诊断。

远程会诊专家对三维容积超声数据进行分析诊断前,以下一些问题必须要解决。

1  偏远地区的操作者是否可以采集到清晰的三维容积超声图像?

三维容积超声采集图像是否清晰是影响数据后处理分析的关键。一些因素会影响胎儿心脏三维超声采集图像的质量,首先,要选择合适的病例。第二,孕妇的胎位要好。第三,采集操作过程中根据情况及时调整设置、发现及改进操作错误。采集清晰的STIC图像需要调节好仪器设置、采集时间至少要求10秒 。即使采集技术合适,胎动产生的伪像会影响三维图像质量,即使专家采集也如此。 如果选用静态三维快速采集获得较清晰的图像,减少胎动带来的运动伪像,但要丢失一些评价胎儿心脏功能的信息包括心脏运动及电影回放。

随着对初学者系统培训, STIC图像采集者技术熟练度的增加, 则获取高质量STIC图像信息的成功率越大, 这对三维容积超声未来发展非常重要。

2  是否能够可靠地传输三维容积超声图像数据?

今天随着互联网高速发展,上网速度在不断提高、电子邮件储存容量不断增大、固定专门的服务器、对三维图像大小进行压缩,所有这些发展大大方便三维图像数据网上远程传输。最近的研究表明在一个远程服务器上传和下载STIC三维容积图像数据大约需要时间1-3分钟(平均2分钟)。

3  通过互联网传输三维容积图像后,在远程会诊中心数据能否被满意读解?

有研究表明:诊断中心专家采集STIC三维数据成功率约为95%,获取满意可视化三维胎儿心脏图像成功率约为70%-90%。而关于初学者或一般操作者采集三维或四维胎儿心脏图像成功率的研究较少。

对此,有两个影响因素需要要提前考虑。首先,初学者要有学习采集图像的积极性和热情,并且要和远程会诊专家及时沟通交流,及时发现问题、改进采集技术。这一点对于于采集到清晰的三维容积容积图像及随后的数据诊断分析非常重要。早在20年前,就有报道认为操作医师对胎儿心脏超声检查的热情和态度会影响随后的诊断分析结果。另外要考虑的因素是三维容积图像的诊断和分析是非常依赖图像采集者技术的熟练度和技巧的事实。对于远程会诊分析心脏结构来说三维容积超声提供的信息是否足够;对于常规或全面的胎儿心脏超声检查除了基本扫查切面外,扩展扫查切面是否有必要。最新研究可以帮助我们明确这个问题, 通过多中心研究远程网络上传的胎儿心脏STIC容积图像进行分析,约10%STIC容积图像由于图像质量差、缺乏解剖信息或伪像等因素的影响临床价值有限。

通过远程会诊,一些仅需要再次确认一下正常胎儿心脏解剖,另外一些则是要确定是否存在可疑心脏畸形。

至少四分之三情况下,一个积极热情的初学经过培训者可以采集到满意的STIC容积图像以便远程准确会诊需要。 标准的诊断分析是可重复的。 STIC容积数据采集者和会诊分析者间存在一个学习曲线。 越来越广泛使用的后处理分析软件及专家间标准的统一可以解释近年来不同观察者间、观察者内部及多中心间诊断胎儿心脏畸形高度一致性。
4  远程会诊对于患者是否有临床意义?

产前超声诊断胎儿心脏畸形最大益处是能让父母提前对预后有所准备。许多发展中国家医疗模式都是高度集中制,优势医疗资源和技术水平高度集中于首都或大城市,这种情况下,通过互联网进行胎儿心脏畸形远程会诊就更具有优势,即可让患儿父母对可能的预后提前有所准备并选择最佳处理方法,同时也利于围产期患儿的及时处理。
5  多数专家对远程会诊是否比较积极?

首先,进行互联网远程会诊会比较费时,通过会诊中心对采集的三维容积超声数据进行获取分析一般费时2-15分钟(平均6分钟),对采集质量不好的图像进行分析将更加费时。其次,要额外支出费用购买专门的诊断分析软件;专家往往是义务无报酬进行会诊工作;诊断正确与否一定程度上与远程采集图像者的技术、是否提供胎儿心外畸形相关信息都有关;同时专家还要考虑自己可能要为会诊承担责任的问题。在目前的医疗环境下,多数专家可能并没有太多热情天天参加这项工作。因此,开展这项工作需要时间的投入和奉献精神。

目前远程会诊的需求非常广泛, 约10%孕妇有生育心脏畸形胎儿的高危因素,包括家族史、母亲糖尿病、其它致畸因素等。胎儿NT大于3.5mm、静脉导管返流、三尖瓣返流提示胎儿有心脏畸形高风险。另外一些是通过常规超声检查可疑胎儿心脏畸形。最后,一些心外畸形也提示胎儿有心脏畸形高风险。 所以这些情况都需要进行一次全面胎儿心脏超声检查, 对于偏远地区通过远程专家进行会诊将是很好的选择

一方面,不可能大规模对所有的病例都进行三维容积超声采集进行会诊。另一方面,如果仅把当地疑难病例或可疑心脏畸形病例进行远程会诊, 就有可能为当地医生超声筛查诊断水平承担一定的漏诊风险。 一些措施可降低漏诊的发生,首先对自己要有认真严谨的态度,定期复习回顾一些先心病例。一般先天性心脏病发病率约3‰-4‰,如果检出率低于这个水平或者发现有重大心脏畸形的漏诊,就应该进行远程会诊,通过远程进行理论和操作的培训,有时甚至要通过电子邮件来解决这个问题。

进行远程会诊需要当地医生配备STIC三维容积超声软件、病人需要知情同意。无论有多么忙,采集时要求对胎儿进行连续切面的扫描,要避免仅采集部分三维容积图像,而漏掉一些复杂的病例情况。另外,当地图像采集者的培训和操作也很重要,远程会诊专家要和他们有密切的联系和交流,及时把问题进行反馈。当地医生采集图像时需要仔细调节仪器设置、获得最佳二维图像、选择好声窗,最大程度避免声影干扰,选择最佳的三维四维采集。

当地医生也可对采集的心脏三维容积数据进行离线分析,通过远程会诊进行相关的学习和培训,当地医生不仅提高三维图像的采集操作水平,同时也进一步熟悉心脏解剖切面及与大血管空间相互关系。

在我们开展这些工作的印象中,当地医生刚参加这个项目时技术水平一般较低或中等,然而经过数年的培训和学习,他们都具备较高的技术水平和丰富的诊断经验。

互联网远程会诊胎儿心脏畸形对于先天性心脏病高发的偏远地区来说是一个很好的选择,同时,这种方式也是当地医生很好的学习培训工具。 今天,随着三维容积超声广泛应用以及互联网技术快速发展,远程会诊将为患者和医生共同挑战产前诊断提供便利。


    2013/5/8 10:53:47     访问数:1541
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏