ACS患者血运重建术(PCI/CABG)围术期的抗凝治疗策略

作者:王贵松[1] 
单位:北京大学第三医院[1]
   急性冠状动脉综合征(ACS)以冠状动脉粥样硬化斑块破裂,继发完全或不全堵塞性血栓形成为病理基础,临床表现为急性ST段抬高型ACS(STE-ACS),即ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS),包括非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)。对于STEMI患者,直接经皮冠状动脉介入治疗(Primary PCI)已成为早期再灌注治疗的主要手段。而对于NSTE-ACS患者,则应首先进行危险分层,对高危患者亦应施以紧急或早期血运重建治疗,并根据冠状动脉造影结果及患者临床特征来确定血运重建治疗的方式,即选择PCI抑或冠状动脉旁路移植术(CABG)。在ACS患者行血运重建治疗的围术期,充分而合理的抗凝治疗是保证手术成功及近远期疗效的重要因素,值得探讨并进一步共识。目前用于ACS患者的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、直接凝血酶抑制剂比伐卢定和Xa因子抑制剂磺达肝癸钠。本文将根据循证依据及指南推荐对ACS患者血运重建(PCI/CABG)围术期的抗凝治疗策略进行讨论。
1.STEMI患者PCI围术期的抗凝治疗
  1.1普通肝素:目前在STEMI患者直接PCI术中,普通肝素均为I类推荐,依然是国内直接PCI术中应用最多的抗凝药。其具体用法决定于术前是否已应用抗凝药物及是否需与血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂合用。如PCI术前用过普通肝素者,PCI术中应根据ACT测定值酌情追加普通肝素2000~5000 U。如PCI术前未予抗凝治疗,与GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂合用者术中肝素用量为50~70 U/kg,使活化凝血时间(ACT)在200~250 s;不与GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂合用者术中普通肝素用量为70~100 U/kg,使ACT达到250 s以上(HemoTec法250~300 s;Hemochron法300~350 s)。严重肾功能障碍患者首选普通肝素,以便监测凝血功能并调整剂量。
  1.2 低分子肝素:ExTRACT-TIMI 25研究PCI亚组分析结果为以依诺肝素为代表的低分子肝素在STEMI患者直接PCI术中的应用最先提供了依据,之后又为ATOLL研究进一步证实。依诺肝素在直接PCI术中的应用同样决定于术前是否已应用抗凝药物。若PCI术前未应用抗凝治疗,术中依诺肝素用量为0.5~0.75 mg/kg静脉注射;若PCI术前已经接受依诺肝素治疗的患者,建议在术中继续应用依诺肝素。如PCI术前8 h内接受过标准剂量(1mg/kg/12h)依诺肝素皮下注射,无需追加依诺肝素;如PCI术前8~12 h接受过标准剂量依诺肝素皮下注射,无论是否与GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂合用,术中均需追加0.3 mg/kg的依诺肝素;如PCI术前12h以上接受过标准剂量的依诺肝素,则PCI术中需常规抗凝治疗。不推荐普通肝素与低分子肝素或不同低分子肝素之间交叉使用,以免增加出血风险。实际上,目前国内直接PCI术中仍较少使用低分子肝素,尤其在严重肾功能障碍患者(肌酐清除率<30ml/min)。
  1.3比伐卢定:HORIZINS-AMI研究首先证实直接PCI术中单独应用比伐卢定与肝素+GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂相比,可降低30天总的不良事件及严重出血事件发生率,其有效性和安全性得到REPLACE-2等研究进一步证实,并成为指南推荐的依据(Ⅰ,B)。直接PCI时比伐卢定具体用法为先静脉推注0.75mg/kg,然后静脉滴注1.75mg/kg/h,不需要监测ACT,手术结束时停药。若STEMI患者PCI术中出血风险高,比伐卢定则为(Ⅱa,B)类推荐。 
  1.4磺达肝癸钠:OASIS-6研究证实,在接受PCI治疗的STEMI患者亚组中,导管内血栓和急性血栓形成发生率升高。因此,2011年ACC/AHA PCI指南建议,
磺达肝葵钠不应单独应用于行PCI的STEMI患者,若PCI术前已经使用,则术中需要额外静脉给予具有抗Ⅱa因子活性的药物,如标准剂量普通肝素(即70-100 U/kg静脉注射,或50-70U/kg与GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂合用),不建议应用低剂量肝素(50U/kg)。
2. NSTE-ACS患者PCI围术期的抗凝治疗 
  《中国PCI指南2012》建议对NSTE-ACS患者首先进行危险分层,根据危险分层决定是否行早期血运重建治疗。指南建议根据GRACE评分是否>140及高危因素的多少,作为选择紧急(<2 h)、早期(<24 h)和延迟(72 h内)有创治疗策略的依据。对极高危缺血风险患者(持续性心绞痛、血液动力学不稳定、难治性心律失常),应立即送导管室,在联合应用双联抗血小板药物的同时,一次性静脉注射普通肝素,其后实施PCI,术中必要时追加肝素。对于中高危缺血风险(肌钙蛋白阳性、反复心绞痛、ST段动态变化),并计划在24~48 h内实施PCI的患者,可于术前开始使用肝素60U/kg,或依诺肝素1mg/kg/12h(75岁以上者0.75 mg/kg/12 h),或磺达肝癸钠2.5mg/d皮下注射,或比伐卢定0.1 mg/kg静脉注射(其后0.25 mg/kg/h维持)。PCI术中抗凝药物应用如下:
   2.1 普通肝素: 目前NSTE-ACS患者PCI术中同样以普通肝素最为最常用。2011年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)和欧洲心脏病学会(ESC)NSTE-ACS指南均将其列为Ⅰ类适应证,对于药物保守治疗或拟行PCI或CABG的患者均可使用,具体用法同STEMI患者直接PCI术。
   2.2 低分子肝素:对于NSTE-ACS患者,无论是否进行PCI治疗,均可选用以依诺肝素为代表的低分子肝素抗凝治疗。因低分子肝素通过肾脏代谢,故严重肾功能不全(肌酐清除率<30ml/min)患者用量应减少50%。无论PCI术前是否应用低分子肝素,术中依诺肝素用法基本同STEMI患者直接PCI术。
   2.3 比伐卢定:ACUITY研究证实,对于接受PCI的NSTE-ACS患者,直接凝血酶抑制剂比伐卢定在降低死亡率、减少心肌梗死复发及重复血运重建方面不劣于肝素和依诺肝素,且出血并发症明显减少,因此ESC指南建议,对于拟行PCI的NSTE-ACS患者可选用比伐卢定联合GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂,作为肝素/依诺肝素与GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂联合应用的替代方案,尤其是出血风险高者。如术前使用了比伐卢定,则在PCI开始前追加0.5mg/kg,然后按1.75mg/kg/h的剂量持续静脉滴注。
   2.4磺达肝癸钠:OASIS 5研究证实,磺达肝癸钠在NSTE-ACS患者就减少死亡、再梗死、顽固性缺血发作等而言,其疗效不劣于依诺肝素,且出血事件发生率低于依诺肝素。因此ACC/AHA指南均推荐,无论采取保守治疗还是侵入治疗策略,磺达肝癸钠均为NSTE-ACS患者的(Ⅰ,B)类适应证;而ESC指南则更积极推荐磺达肝癸钠作为NSTE-ACS患者抗凝治疗的首选用药,而依诺肝素或肝素则作为次选。但因磺达肝癸钠体外抗凝作用较弱,PCI术中单独使用可能致导管相关的血栓形成增多,因此《中国PCI指南2012》建议如术前使用了磺达肝癸钠,则必须在PCI术中追加普通肝素50~100U/kg,对高危重症患者仍以使用普通肝素为宜,并在ACT水平监测下实施PCI。
   2.5 PCI围术期抗凝药应用注意事项:首先强调尽量避免肝素和低分子肝素交叉使用。对eGFR<30ml/min/1.73m2的患者不建议使用依诺肝素,对eGFR30~60 ml/min/1.73m2 的肾功能不全患者建议减半量使用。对eGFR<20 ml/min/1.73m2的患者不建议应用磺达肝癸钠,而对eGFR≥20 ml/min/1.73m2的肾功能不全患者则无需减量。除非存在发生血栓高危险因素等特殊情况,PCI术后一般可停用抗凝药物。
3.ACS患者CABG围术期的抗凝治疗 
  对于需接受CABG术的ACS患者,其术中、术后的抗凝药物应按心脏外科常规使用。值得注意的是,对CABG术前应用低分子肝素者,应于术前12~24小时停用,而术前应用磺达肝癸钠者,应于术前24小时停用。 
  总之,ACS患者PCI围术期普通肝素仍为最常用的抗凝治疗药物;比伐卢定在我国缺乏临床应用经验;依诺肝素应用过程中应注意防止鞘管内血栓形成;磺达肝癸钠不能单独用于PCI术中,术前已用者需改用普通肝素,避免导管及冠脉内血栓形成。成功PCI术后一般不需常规抗凝治疗。CABG术前12~24小时停用低分子肝素,术前24小时停用磺达肝癸钠。

    2013/5/8 10:13:20     访问数:1477
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