系统性红斑狼疮合并冠心病患者的临床特点分析

【关键词】红斑狼疮 系统性;早发冠心病;危险因素

【摘要】 目的 总结系统性红斑狼疮(SLE)患者初次发生冠心病(CAD)的临床特点。方法 选自1995年至2010年解放军总医院明确诊断为SLE共3911例患者,其中经冠状动脉造影证实为初发冠心病的共26例,对照组选自2010年解放军总医院收治的经冠状动脉造影证实的初发冠心病患者并排除所有结缔组织性疾病共552例,对各组的传统冠心病危险因素、第一次心血管事件发作时的情况、血生化指标、SLE的活动和治疗情况以及冠状动脉造影结果进行回顾性分析,SLE组按是否以急性冠脉综合征(ACS)为首发表现分为ACS亚组(16例)和非ACS亚组(10例),进一步进行组内比较。结果 与单纯冠心病组比较,SLE组初发冠心病时年龄较小[(50.4±15.2)岁比(60.6±11.6)岁,P<0.01],同时传统危险因素较少[(1.11±1.18)个比(2.50±1.28)个],而SLE合并早发冠心病亚组(20例)的传统危险因素更少,仅为(0.75±1.02)个,且多以急性冠状动脉综合征为首发表现[65.0%(13/20)]。SLE并发ACS亚组的激素使用累计时间[24.00(3.75,57.00)月比1.00(0.00,2.00)月,P<0.05]和24 h尿蛋白定量[(1.93±1.97)g比(0.76±0.75)g,P<0.05]显著高于SLE合并稳定性心绞痛亚组。冠脉造影结果显示SLE合并CAD组仍以动脉粥样硬化狭窄为主要表现[76.92%(20/26)],且冠脉内血栓的比例较高[30.77%(8/26)],明显高于单纯冠心病组[11.78%(65/552)](P<0.05)。结论 SLE初发冠心病患者传统危险因素较少,且以ACS为主要的首发表现,冠脉造影提示冠脉内血栓的比例明显增加,为预防心血管事件,在治疗SLE的过程中应注意合理使用激素并设法减少因SLE导致的蛋白尿。

Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus associated with coronary artery disease

QIAN Geng,WANG Zhi-feng,LIU Hong-bin,CHEN Yun-dai. Corresponding author: QIAN Geng. Email:qiangeng9396@263.net. present adress: Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853,China

【Abstract】 Objective To analyze clinical characteristics in coronary artery disease patients with SLE. Methods A total of 3911 SLE patients were studied retrospectively, and 26 patients with CAD who underwent coronary angiography between 1995 and 2010 were confirmed. The tradition risk factors, first onset of cardiac events, blood biochemistry Index, treatment and activity of SLE, coronary angiographic changes were analyzed. Results The CAD patients with SLE had an average age of(50.35±15.22) years old. The mean number per patient of Framingham tradition risk factors were (1.11±1.18). The CAD patients with SLE were prone to premature coronary artery disease[76.92%(20/26)], and ACS was the most common manifestation[65.0%(13/20)], the duration of steroid use and 24 hours total urine protein were signifcantly increased in the ACS subgroup than in the SAP control group. The coronary angiography result showed coronary atherosclerosis[76.92%(20/26)], coronary thrombotic occlusion[30.77%(8/26)] and coronary aneurysm/arteritis[3.85%(1/26)]. Conclusion SLE is the major cardiac risk factor of premature coronary artery disease. We suggest clinicians should maintain a low threshold for cardiac evaluation in patients with SLE. We should use non-invasive examinations for early diagnosis. It is also important to properly use glucocorticoid and treat urine protein.

【Key words】Lupus erythematosus, systemic; Premature coronary artery disease; Risk factor

   随着诊断治疗技术的进步,系统性红斑狼疮(SLE)患者总的存活时间延长,10年生存率已接近85%,随着生存期的延长,心血管事件目前已成为SLE患者的主要死因。国外研究认为SLE是冠心病的一个独立危险因素【1-3。本文回顾分析了自1995年以来解放军总医院收治的3911例明确诊断SLE的患者,其中经冠状动脉造影(CAG)证实为初发冠心病的共26例,通过与近1年收治的552例单纯冠心病患者的比较,旨在进一步分析SLE并发冠心病的危险因素及临床特点,从而便于尽早诊断及特异性的干预。

1  资料与方法

1.1  对象
   1995年—2010年解放军总医院收治SLE患者共3911例,其中经CAG明确诊断为初发冠心病者共26例,为SLE合并冠心病组,SLE诊断参照美国风湿病学院推荐的诊断标准【4】,所有SLE患者冠心病的诊断均通过临床症状、心电图、心肌酶谱、超声心动图以及CAG结果证实。包括稳定性心绞痛(SAP)10例、不稳定性心绞痛(UAP)5例,ST段抬高型心肌梗死(STEMI)8例,非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)3例。对照组选自解放军总医院2010年收治的经CAG证实的初发冠心病患者并排除所有结缔组织性疾病共552例。

1.2  研究方法
   记录SLE合并CAD组及对照组的所有传统冠心病危险因素:包括初发冠心病时的年龄、高血压病史、糖尿病史、早发冠心病(PCAD)家族史、吸烟史、高脂血症病史,计算体重指数(BMI)。记录入院时的血常规,血脂指标包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),丙氨酸氨基转氨酶(ALT),天冬氨酸氨基转氨酶(AST),血肌酐(Scr),尿素氮(BUN)以及第一次冠状动脉事件发生情况和CAG结果[记录狭窄部位、狭窄程度(以管腔狭窄≥50%为有意义狭窄)、狭窄支数,2支及2支以上血管狭窄定义为多支病变]。对SLE合并冠心病组还要特别记录既往激素使用的情况,血沉,24 h尿蛋白定量,既往有无脑卒中事件以及SLE活动评分(SLEDAI评分)【4】。高血压诊断参照2010年中国高血压防治指南【5】,高脂血症诊断参照2007年中国成人血脂防治指南【6】。PCAD定义为初发冠心病时男性<55岁,女性<65岁。

1.3  统计学分析
   采用SPSS16.0软件,符合正态分布的计量资料用x±s表示,组间比较采用t检验,计数资料比较用卡方检验,非正态分布的计量资料采用中位数(Q1,Q3)表示,用非参数检验方法,以上均以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组冠心病传统危险因素比较
   SLE合并冠心病组的初发冠心病的年龄明显小于单纯冠心病[(50.4±15.2)岁比(60.6±11.6)岁,P<0.01],年龄最小的仅15岁,该患者诊断为SLE并发STEMI。SLE合并CAD组女性患者的比例明显高于单纯CAD组(P<0.01),BMI低于单纯CAD组(P<0.01),既往吸烟史、高脂血症史的比例显著低于单纯CAD组(P<0.01),而高血压史、PCAD家族史的发生率与单纯冠心病组比较差异无统计学意义。SLE并发冠心病组的冠心病传统危险因素每人仅为(1.11±1.18)个,显著少于单纯CAD组的(2.50±1.28)个(表1)。

表1   两组患者冠心病传统危险因素比较

项目

SLE合并冠心病组

单纯冠心病组

例数

26

552

性别(男/女,例)

6/20b

375/177

年龄(岁,x±s)

50.4±15.2 b

60.6±11.6

BMI(kg/m2, x±s)

22.0±2.4 b

25.8±3.5

高血压病史[例(%)]

12(46.15)

320(57.97)

高脂血症病史[例(%)]

2 (7.69) b

180(32.61)

糖尿病史[例(%)]

6(23.08)

122(22.10)

吸烟史[例(%)]

2(7.69) b

214(38.77)

PCAD家族史[例(%)]

2(7.69)

90(16.30)

冠心病危险因素(个/例)

1.11±1.18 a

2.50±1.28

注:与单纯冠心病组比较, aP<0.05, bP<0.01

2.2  两组实验室检查及CAG结果(表2)
   各项指标中ALT、AST、BUN不符合正态分布,采用非参数检验方法。SLE组的ALT、AST水平明显高于对照组(P<0.05),其余各项血生化指标无明显差异。SLE合并CAD组以ACS为冠心病首发表现多见,占61.54%(16/26)。CAG显示SLE患者仍以动脉粥样硬化狭窄为主要造影表现[76.92%(20/26)],且冠状动脉内血栓的比例[30.77%(8/26)]明显高于单纯冠心病组[11.78%(65/552)](P<0.05),其中5例是在没有明显冠脉粥样硬化狭窄的基础上出现冠脉内血栓。冠状动脉炎的比例较少[3.85%(1/26)]。CAG提示SLE组以单支血管病变为主,三支血管病变的比例少于对照组(P<0.05)。SLE组的2例患者合并抗磷脂抗体综合征,此2例患者PCI术后随访1年均再次出现ACS症状,1例患者复查CAG提示前降支血管再狭窄。

表2   两组患者实验室检查及CAG结果比较

项目

SLE合并冠心病组(n=26)

单纯冠心病组(n=552)

TC(mmol/L)

4.19±1.46

4.21±1.07

TG(mmol/L)

2.05±1.21

1.75±1.16

HDL-C(mmol/L)

1.11±0.29 

1.06±0.30

LDL-C(mmol/L)

2.30±0.86

2.52±0.88

ALT(U/L)

32.40(14.75,45.75)a

21.00(14.52,31.25)

AST(U/L)

38.00(19.07,49.00)a

18.60(15.10,24.95)

Scr(umol/L)

93.43±48.46

85.57±81.39

BUN (mmol/L)

6.65(4.68,9.00)

5.59(4.67,6.76)

CAG结果[例(%)]

单支病变

15(57.69)

237(42.93)

双支病变

9(34.62)

154(27.90)

三支病变

2(7.69) a

161(29.17)

注:CAG:冠状动脉造影,TC: 总胆固醇,TG: 甘油三酯,HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇,LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇,ALT: 丙氨酸氨基转氨酶,AST: 天冬氨酸氨基转氨酶,Scr: 血肌酐,BUN: 尿素氮。与单纯冠心病组比较, aP<0.05

2.3  SLE合并CAD患者亚组分析(表3)
   各项指标中激素使用的累计时间不符合正态分布,采用非参数检验方法。SLE合并PCAD亚组20例,占总数的76.92%,其中PCAD亚组患者冠心病传统危险因素明显少于非PCAD亚组[(0.75±1.02)个比(2.33±0.82)个,P<0.05],且ACS的发生率较高[65.00%(13/20)],PCAD亚组的SLEDAI评分为(12.15±8.07)分,高于非PCAD亚组的(9.50±5.96)分,提示SLE合并PCAD患者在初发冠心病时SLE为中度活动。SLE合并ACS亚组共16例患者,每个患者的传统危险因素仅为(1.06±1.06)个。2例既往脑卒中的患者均在ACS亚组。 ACS亚组患者既往激素使用的累计时间为[24.00(3.75,57.00)]个月显著高于非ACS亚组的[1.00(0.00,2.00)]个月,同时ACS亚组的24 h尿蛋白定量为(1.93±1.97)g,显著高于非ACS组的(0.76±0.75)g,提示激素使用时间过长及尿蛋白增加与ACS相关。此外ACS亚组的SLEDAI评分为(11.12±7.48)分,提示ACS发生时SLE为中度活动。

表3   SLE合并与不合并ACS患者临床指标比较

ACS组(n=16)

非ACS组(n=10)

冠心病传统危险因素(个/例)

1.06±1.06

     1.20±1.40

初发冠心病时的年龄(岁)

47.88±17.33

54.30±10.71

既往脑卒中[例(%)]

2(12.50%)

0

ESR(mm)

30.31±22.56

33.40±31.88

Scr(umol/L)

95.49±54.99

90.13±38.26

24小时尿蛋白定量(g)

1.93±1.97 a

0.76±0.75

既往激素累计使用时间(月)

24.00(3.75,57.00) a

1.00(0.00,2.00)

初发冠心病时的SLEDAI评分

11.12±7.48

12.20±8.16

 

注:与非ACS组比较, aP<0.05

3  讨论

   随着SLE生存期的延长,心血管事件已成为SLE患者预后不佳的主要因素。我院同期收治的SLE患者共3911例,其中经CAG证实的冠心病患者共26例,患病率仅为0.6%,国外SLE并发CAD的患病率在8%左右【2-3,发病率明显偏少可能由于患者发作冠心病症状时临床医生未予特殊重视,笼统的认为是SLE继发的心包炎、胸膜炎或心肌炎,未行必要心电图、心肌酶或CAG检查,从而导致不恰当的诊断与治疗。我们的研究发现SLE合并CAD患者较对照组传统危险因素明显减少,为(1.11±1.18)个/例,特别是PCAD组的SLE患者仅为(0.75±1.02)个/例,以上结果均提示除了Framingham传统危险因素外,SLE本身存在着致PCAD的内在因素,不能用传统的冠心病危险因素模型评估SLE患者的冠心病发病率,否则会低估SLE患者冠心病的风险,危险因素偏少可能是SLE并发CAD患者在初发冠心病症状时易被误诊的重要原因。目前国外研究提示绝经前的女性SLE患者心肌梗死的发病率是同年龄匹配组的52.4倍,全年龄组的SLE患者急性心肌梗死的发病率是匹配组的2.67倍【1,9】,SLE已被列为明确的冠心病独立危险因素。

   SLE合并冠心病的CAG表现主要有以下3种情况:冠状动脉炎(冠状动脉瘤样扩张)、进展的冠状动脉粥样硬化、冠脉内血栓形成【7。我们的研究提示:冠脉粥样硬化狭窄仍是SLE合并冠心病患者的主要冠脉造影表现。国外采用血管内超声观察SLE患者的冠状动脉内斑块情况,显示多为弥漫的偏心的不稳定的富含脂质的粥样硬化斑块【8。从临床表现上看ACS是SLE合并冠心病患者主要的首发冠心病表现,达61.54%,推测SLE易导致冠脉血管内皮损伤,从而促进冠状动脉内不稳定斑块形成,该结论有待于更大规模的多中心临床研究以及腔内血管成像技术证实。本研究还发现SLE合并冠心病患者冠状动脉内血栓的发生率较高,考虑有以下几方面的原因:首先SLE患者多为不稳定性斑块、斑块破裂继发血栓形成,其次SLE患者易合并抗磷脂抗体综合征(APS)和肾病综合征,以上疾病均易导致获得性的高凝状态,促进冠状动脉内血栓形成,国内外有个案报道SLE患者反复出现急性心肌梗死(AMI)【10,CAG显示冠状动脉内反复血栓形成,此类患者是否需要长期抗凝治疗以预防冠状动脉内血栓需要通过大规模前瞻性的临床干预试验证实。与非ACS亚组比较,ACS亚组尿蛋白定量及激素使用的累计时间较高,提示长期激素治疗、SLE继发肾脏受累可能预示SLE患者发生ACS的高危性。SLE继发肾脏受累可以使SLE患者AMI风险增加【11;长期激素使用会导致患者血压增高、血脂血糖代谢异常,以上因素均促进冠脉内粥样硬化进展。

   总之,SLE合并CAD患者初发冠心病症状时因其年龄小,传统危险因素少,其冠心病的症状未得到广泛重视而易被误诊,特别是SLE合并ACS的患者病情凶险,如不能及时治疗预后较差【12。临床医生应警惕SLE促发PCAD甚至AMI的风险,应该早期采取无创的心脏检查明确诊断,早期干预以改善患者的预后。积极控制传统冠心病危险因素对于SLE合并冠心病患者仍是必要的,此外糖皮质激素的合理的个体化治疗也很重要,在控制SLE活动的同时尽量减少激素使用的不良反应。临床医生还需注意对SLE累及的其他脏器的保护,特别是积极减少尿蛋白,以减少SLE患者ACS的发生。本研究提示初发冠心病患者往往处在SLE的活动期,但实践中能否通过控制自身免疫炎症来治疗SLE并发的CAD尚待明确,更有效的干预措施有待于对SLE合并冠心病基本机制的研究。

   由于是回顾性分析,我们的研究存在一定的局限性。同时,由于SLE患者罹患冠心病风险被长期忽视,经冠脉造影证实并入选的病例相对不多,造成统计的信度有限,SLE冠脉造影特征有待于更大规模的临床研究论证。

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