1993年至2008年影响住院老年高血压患者靶器官损害危险因素的回顾性分析

【关键词】 高血压;靶器官损害;老年住院患者

【摘要】 目的 对我院15年住院老年高血压患者靶器官损害(TOD)的患病率进行回顾性调查及相关危险因素的分析。方法 对1993年至2008年12月住院治疗的老年高血压病患者电子病例数据进行回顾性调查研究,分析17 682例60岁以上的住院患者的诊断、合并TOD及TOD的相关因素资料(包括年龄、性别、糖尿病、身高、体质指数、收缩压、舒张压、血脂等)。结果 冠状动脉疾病、0.001)。不同性别冠状动脉粥样硬化性疾病(31.31%比27.96%,P = 0.06)、卒中(28.23%比25.81%,P = 0.08)、主动脉夹层(0.89%比0.74%,P = 0.73)患病比例的差异无统计学意义。冠状动脉粥样硬化性疾病最常见亚型是心肌梗死、最少见亚型是无症状性心肌缺血;缺血性中风的患病率显著高于出血性中风和混合中风;慢性肾脏病最常见亚型为4期;主动脉夹层最常见亚型为B型。结论 住院老年高血压患者合并TOD的患病率较高,且与性别和年龄相关。

Incidence and risk factors of target organ damage in 17682 elderly hypertensive inpatients between 1993 and 2008 

CUI Hua*, WANG Fan, FAN Li, ZHANG Meng, YE Ping, DAI Wei, LIU Guo-shu.*Department of Geriatric Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing, 100853, China

【Abstract】Objective The aim of our study was to investigate the prevalence of target organ damage (TOD) in elderly hypertensive inpatients. Method Data of the present retrospective survey were collected and analyzed from the computerized medical records of 17682 aged 60 years or older inpatients with the diagnosis of essential hypertension (EH) from January 1993 to December 2008 in our hospital. The evidences of hypertensive TOD and associated risk factors with TOD including age, gender, presence of diabetes (DM), body mass index(BMI), systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP), serum lipids were analyzed. Results The overall prevalence of stroke, coronary artery disease (CAD), chronic kidney disease (CKD) and aortic dissection (AD) was 32.19%, 27.33%, 10.12%, and 0.77%, respectively. Incidence of TOD was 68.03% in male and 31.70% in female patients. CKD stage 3-5 was more prevalent in males than in females (12.75% vs. 5.40%, P<0.001), while the prevalence of CAD (31.31% vs. 27.96%, P=0.06), Stroke (28.23% vs. 25.81%, P=0.08) and AD (0.89% vs. 0.74%, P=0.72) was similar between men and women. One TOD was presented in 23.20% patients and two or more TODs were found in 47.19% patients. Higher age and BMI, longer history and lower control rate of hypertension, severe degree of hypertension and higher level of SBP, pulse pressure, TC, LDL-C, estimated GFR(eGFR) and Hcy were risk factors for TOD. BMI, fasting plasma glucose, incidence of DM , prevalence of stage 1 and 2 hypertension, control rate of hypertension, eGFR and TG levels were all significantly higher while the prevalence of hypertension stage 3 and level of TC and LDL-C were significantly lower in female TOD patients than in male TOD patients(all P<0.05).In patients without TOD, TG was significantly higher while SBP, fasting plasma glucose and LDL-C were significantly lower and history of hypertension was significantly shorter in female patients than in male patients (all P<0.05).  The prevalence of CAD, Stroke and CKD increased with age (P<0.001). Conclusions The prevalence of TOD is high in elderly hypertensive inpatients and higher age and BMI, longer history and lower control rate of hypertension, severe degree of hypertension and higher level of SBP, pulse pressure, TC, LDL-C, eGFR and Hcy are risk factors for TOD..

【Keywords】Hypertension; Target organ damage; Elderly inpatients.

   高血压导致的严重心、脑、肾和血管等靶器官损害(TOD)是引起老年患者致残、致死的主要危险因素[1]。2002年最近一次的中国居民营养与健康状况调查结果显示,我国≥60岁居民高血压患病率为49% ,估计全国患病人数8900万。高血压并发症(脑血管病、心脏病及肾脏病等)严重危害我国居民健康,成为重大公共卫生问题[2]。我国老年高血压患者卒中/心肌梗死的发病比例为5~8:1[3],而在西方该比例约为1:1[4-5],以上均为普通居民的流行病学调查资料,缺乏老年高血压住院患者多个TOD情况和特点的大样本研究, 加之人种差异,在一定程度上影响了人们对老年高血压危害性的正确评估。为此,本课题选择解放军总医院1993年1月至2008年12月15年期间住院的老年(年龄≥60岁)高血压患者17 682例为研究对象,收集其临床资料进行回顾性分析,旨在分析老年高血压住院患者心、脑、肾和血管等主要靶器官的受损情况和特点,以期提高人们对老年高血压靶器官损害的防治。

1  资料与方法

1.1  研究对象
   本资料来自北京中国人民解放军总医院心血管中心(包括心内科、老年心血管研究所和老年心血管内科),从1993年1月至2008年12月连续15年所建立的病案数据库,共计19 663例住院的老年(年龄≥60岁)高血压患者,排除继发性高血压1431例(7.27%),2次以上住院患者550例。入选老年高血压住院患者17 682例。平均年龄(70.2±6.7)岁,其中男性11295例(63.88%),女性6387例(36.12%)。

1.2  研究方法
   采用整群抽样方法确定此次调查对象。应用病案管理系统检索1993年1月至2008年12月连续15年住院治疗的老年高血压患者的基本情况、主要诊断、次要诊断等。经过培训的调查者按照统一标准根据病历记录在检索记录的基础上筛选、核对研究对象后建立数据库。

1.3  诊断标准
   (1)高血压诊断标准符合1979年WHO诊断标准和美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC VII)[6]。(2)冠心病的诊断标准采用1979 年WHO的诊断标准[7]。(3)脑血管病的诊断标准和定义:经头颅磁共振或头颅CT证实的脑梗死、脑出血或伴有神经精神症状、体征的腔隙梗死[8],混合性卒中包括出血性和缺血性卒中同时存在。(4)慢性肾功能不全的诊断标准:根据内科学的标准[9]。(5)以增强螺旋CT、核磁共振和主动脉造影作为主动脉夹层的诊断标准,按Miller法分为A和B型[10]

1.4  排除标准
   (1)继发性高血压患者。(2)影响血压的疾病(如甲状腺功能亢进等)。(4)常规体检或住院时间≤3 d。

1.5  统计学方法
   采用SPSS for windows11.0统计软件建立数据库并进行统计,分别计算患病比例及95%CI,计数资料采用行ⅹ列表卡方检验。以均数±标准差表示,以P<0.05作为有统计学意义。

2  结 果

2.1  17682例住院老年高血压患者病例基线资料(表1)

表1  有或无TOD损害的老年高血压患者临床基线资料的比较(X±s)

项目

有 TOD者 (12 070例)

无TOD者 (5612例)

男性(8244例)

女性(3826例)

男性(3051例)

女性(2561例)

年龄 (岁)

75.3±6.7

76.4±4.3

69.3±4.2

71.9±3.1

BMI(kg/m2)

25.91±4.32

27.92±4.89a

23.66±3.36

21.08±3.13

糖尿病(%)

16.46

18.56 a

13.13

10.47

高血压史 (年)

39.1±5.1

41.5±6.7

47.9±3.4

43.3±3.8b

治疗率 (%)

36.12

39.03 a

49.34

48.39

高血压 1~ 2 期(%)

33.22

36.69 a

35.77

36.14

高血压3期(%)

60.42

55.71 a

48.43

49.72

SBP (mm Hg)

135.1±11.7

136.1±10.6

127.5±13.7

124.4±15.1b

DBP (mm Hg)

74.2±11.5

75.4±12.0

78.3±11.4

77.8±13.5

PP (mm Hg)

61.1±6.8

61.90±8.22

57.2±11.3

55.5±12.5

FPG (mmol/L)

5.48±0.75

6.02±0.40 a

5.35± 0.39

5.27± 0.54b

TC (mmol/L)

6.13 ± 0.98

5.33 ± 1.02 a

4.73±0.81

4.95±0.91

TG (mmol/L)

1.29± 0.57

1.54± 0.59 a

1.63±0.59

1.82±0.69b

LDL-C (mmol/L)

3.60±1.01

3.37±1.21 a

3.12±0.83

2.91±0.89b

HDL-C (mmol/l)

1.02±0.18

1.14±0.33 a

1.37±0.31

1.25±0.22

eGFR (ml·min-1·1.73m-2)

72.83 ± 8.49

76.96 ± 7.32 a

83.14 ± 5.43

83.27 ± 6.39

Hcy (μmol/L)

13.42±4.68

11.99±6.36

9.11±1.98

10.02±2.04

UA (mol/L)

320.9±92.1

318.6±91.1

322.7±81.2

323.1±76.4

注: 计数资料以均数±标准差表示;TOD=靶器官损害, BMI=体质指数,SBP=收缩压,DBP=舒张压, PP=脉压,FPG=空腹血糖,TC=总胆固醇, TG=甘油三酯,LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇, HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇,eGFR=估测的肾小球滤过率, Hcy=同型半胱氨酸, UA=尿酸;与有TOD女性比较, aP<0.05,与无TOD女性比较,bP<0.05,

   共17 682例患者纳入研究,其中男性11 295例(63.88%),女性6387例(36.12%),年龄60~98岁,平均(69.3 ± 11.0)岁。12 450例高血压合并有心、脑、肾及血管病变,其中4102 (23.20%)例有一个TOD,8342例合并2个或2个以上TOD(47.19%)。表1显示了合并有TOD和没有TOD不同性别患者的一般资料。结果表明,合并TOD的患者年龄更大,体质指数(BMI)水平更高、高血压的病史更长、高血压的治疗率更低以及高血压的程度更重,同时,收缩压(SBP), 脉压(PP),总胆固醇(TC), 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C), 估算的肾小球滤过率(eGFR), 高半光氨酸(Hcy)的水平更高。舒张压(DBP), 空腹血糖(FPG), 甘油三酯(TG),尿酸(UA)的水平在两组间没有差异(P>0.05)。进一步分析性别的影响发现,在高血压合并TOD的患者中, 男性占68.30%,女性占31.70%, 女性的BMI、糖尿病(DM)患病率、FPG水平、高血压治疗率、eGFR、TG、高血压1和2期患病比例高于男性, 而高血压3期患病比例、TC和LDL-C水平低于男性,均有统计学差异(P<0.05), 年龄和高血压史及SBP、DBP、PP 、Hcy、UA水平在两组间无统计学差异;在高血压未合并TOD的患者中, 男性占54.37%,女性占45.63%,女性TG水平高于男性,而高血压史,SBP、 FPG和 LDL-C水平低于男性,均有统计学差异(P<0.05),其余危险因素在两组之间均无统计学意义.

2.2  17 682例住院老年高血压的TOD状况(表2)

表2  17 682例住院老年高血压患者TOD的患病率

靶器官损害      例数      患病率(%)     95%CI

冠状动脉疾病      5692      32.19        30.97~33.40

 无痛性心肌缺血     46       0.81

 稳定性心绞痛    1799      31.61

 不稳定性心绞痛    1509      26.51

 心肌梗死      2156      37.88

 缺血性心肌病     182       3.20

  卒中        4832       27.33       26.06~28.57

  缺血性卒中     3745       77.50

  出血性卒中      565       11.69

  混合性卒中      522       10.80

CKD 3~5期      1789       10.12       8.72~11.51

 CKD 3期        411       22.97

 CKD 4期       1034       57.80

主动脉夹层       137       0.77       0.55~3.47

 A 型          29       21.17

  B 型         108       78.83

注:  CKD=慢性肾脏病  

   研究结果显示,在在17 682例老年高血压患者中,冠状动脉疾病、卒中, 慢性肾脏病(CKD)3~5期 和主动脉夹层的患病比例分别是32.19%, 27.33%, 10.12%及 0.77%。冠心病患病比例最高。高血压TOD亚型分析显示,冠心病以心肌梗死的患病率最高(37.88%),脑血管病以缺血性卒中的患病率最高(77.50%),CKD 4期患病率最高(57.80%),B型主动脉夹层患病率占78.83%。   

2.3  17682例住院老年高血压患者TOD共存状态的患病比例
   对老年高血压患者主要TOD共存情况进行分析发现,在17 682例住院老年高血压患者中,有70.4%的患者存在不同程度的心、脑、肾靶器官损害,其中合并1种TOD的患者占23.12%,合并2种或以上TOD的患者占47.28%。

2.4  不同年龄段住院老年高血压患者TOD患病比例
   以10岁为组距,对17682例不同年龄组老年高血压住院患者的TOD进行分析,结果显示,CAV、卒中 、CKD和主动脉夹层患病比例在各年龄组间的差异存在统计学意义(P< 0.005)。随着年龄的增长,CAV, 卒中 和CKD的患病比例增加,但主动脉夹层的患病比例下降,但各年龄段之间没有达到统计学意义。

2.5  不同性别住院老年高血压患者主要TOD患病比例的比较(表3)


表3 不同性别住院老年高血压患者主要TOD患病比例的比较

靶器官    男性(11 295例)             女性(6387例)

损害      例数  患病率(%)  95%CI    例数  患病率(%)  95%CI   

值  P

CAD      3535  31.31   29.8~32.8     1788  27.96   27.9~28.9   3.9405  0.059

卒中      3185  28.23   26.6~29.7    1648  25.81   25.7~27.9   3.0068  0.083

CKD3~5期   1434  12.75   11.0~14.4      345   5.40   2.9~7.8    14.6231 0.000

主动脉夹层  90   0.89   -1.0~3.2       45   0.74   -2.0~6.4    0.1218  0.727

注: TOD=靶器官损害; CAD=冠状动脉疾病; CKD=慢性肾脏病

   在17 682例老年高血压的住院患者中,在男性和女性中冠状动脉疾病 (31.31%比 27.96%, P=0.06), 卒中( 28.23% 比 25.81%, P=0.08) 及 主动脉夹层 (0.89% 比 0.74%, P=0.72)的患病比例没有差异。CKD 3~5期患病比例男性高于女性(P=0.0001),与女性相比,男性CKD 3~5期 患病比例更高(12.75%比5.40%, P<0.001)。4种临床TOD患病比例在男、女组的顺位均为CAV、卒中 、CKD 3~5期和主动脉夹层。

3  讨  论

3.1  住院老年高血压患者TOD的患病比例和序位及影响因素
   本研究共有17682例患者纳入,其中12450例高血压合并有心、脑、肾及血管病变,其中4102 (23.20%)例合并1个TOD,8342例合并2个或2个以上TOD(47.19%)。合并TOD的患者年龄更大,BMI水平更高、高血压的病史更长,高血压的控制率更低,以及高血压的程度更重,同时SBP、PP、TC、 LDL-C、eGFR和 Hcy的水平更高。而DBP、 FPG、 TG、 UA的水平在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。高血压的靶器官损害可分为两种:一种由血压升高引起,如脑出血、慢性心力衰竭和主动脉夹层。另一种由动脉硬化所致,如冠心病、脑血栓。其导致的心、脑、肾和血管损害是血压正常者的2~6倍[ 9-10],老年高血压并发TOD的比例更高[11]。目前有关老年高血压TOD的研究大都是前瞻性研究,心、脑、肾和血管各靶器官损害的发病率,差异很大。国外7个较大的研究显示:随访高血压患者发病后1~36年,造成的TOD冠心病占首位(3%~26%),其次是卒中(2%~16%)和肾脏损害(0.1%~18%)[12-13],一项包括中国等13个国家人群在内的亚太队列研究协作组(APCSC)的研究表明[14],亚洲人群血压升高与冠心病事件的关联比西方人群高.ASCC[15]通过对我国不同地区26 655例高血压人群的基线资料调查,了解我国高血压患者相关危险因素、靶器官损害及并存疾病(心、脑、糖尿病及肾病)的发生率以及不同危险分层和不同高血压类型的分布状态,研究表明,26 655例患者中相关危险因素体重指数增高、血脂紊乱分别占31.8% 、24.5% ,临床诊断冠心病及糖尿病分别占20.1% 、26.7% ;平均收缩压(158±14)mm Hg,舒张压(94±11)mmHg,其中1、2、3级高血压分别为42.1% 、43.2% 、15.6%。

   本研究是回顾性研究,调查15年17682例老年高血压住院患者心、脑血管损害的患病比例及序位,其结果为,冠状动脉疾病5692例(32.19%),卒中4832例(27.33%),CKD 3~5期1789例(10.12%),主动脉夹层137例(0.77%)。本研究的结果表明:(1)老年高血压患者冠心病的患病比例占首位,为32.19%,ASCC研究结果为20.1%,其中心肌梗死所占比例最高,为37.88%,其次分别为稳定性心绞痛31.61%、不稳定性心绞痛26.51%、缺血性心肌病3.20%和无症状性心肌缺血0.81%。本研究结果显示,冠心病的患病比例占首位和高于ASCC研究结果且心肌梗死的患病比例高于心绞痛的原因可能与以下方面有关: = 1 \* GB3 ①因为多为老年住院患者,合并冠心病的比例较高,加之部分未做冠状动脉造影,因此不能确定冠心病诊断的准确率,且心绞痛的诊断主观性较强,高估的可能性大; = 2 \* GB3 ② 1994年美国国家健康与营养调查研究(NHANES)公布高血压治疗率53.6%[16],使得脑血管意外的患病比例下降,而冠心病的患病率相对升高。我院收治的老年高血压患者大部分来自全国各地经济条件较好的地区,其高血压治疗率达63.22%(2002年普查我国老年高血压治疗率为32.2%[2],ASCC研究患者平均SBP(158±14)mm Hg,DBP(94±11)mm Hg,本研究患者的平均SBP(136.8±12.5)mm Hg~(125.7±16.2)mm Hg,DBP(75.8±13.9)mm Hg~(77.4±11.6)mm Hg;  = 3 \* GB3 ③由于卒中大多导致行动不便多数选择在当地就诊,从而使本研究冠心病的患病比例高于卒中; = 4 \* GB3 ④ASCC研究高血压3期患者占15.6%,本研究的高血压3期患者占55.44%,并存2种或2种以上TOD者可达47.28%,表明来我院就诊的老年高血压合并器官功能损害的比例较高,使得心肌梗死的患病比例高于心绞痛。(2)目前报道高血压合并卒中的患病比例差异较大,为15.8%~23.0%[ 13,17],本研究为27.33%,其患病比例高于文献报道很可能是本研究对象年龄大和我院影像学的进步以及普及使得大量的缺血性靶器官损害被发现所致。在检出的老年高血压卒中患者中缺血性靶器官损害所占比例最高,为77.50%,再次为出血性靶器官损害、混合性靶器官损害。这个结果与文献报道一致[13]。(3)高血压CKD 3~5期的患病比例占第3位,为10.12%,其中CKD 4期所占比例最高,为57.80%,且男性CKD的患病比例高于女性(12.69%比5.40%),其患病比例高于文献报道的原因可能还是因为本研究对象的高血压3期患者占55.44%,并存2种或2种以上TOD者可达47.28%所致。(4)本研究检出的137例老年高血压合并主动脉夹层患者中B型占78.83%,表明主动脉夹层B型患者发病的凶险程度较A型轻,来院就治的机会大大增加。

3.2  性别与住院老年高血压患者TOD的相关性研究
   从1990年MacMahon等[3]分析的9个流行病学调查研究和1996年的Framingham到目前的研究大多显示,女性比男性更能耐受高血压,其冠心病、卒中都低于男性[19]。这是50岁以前的特征[19],但60岁以后女性高血压的患病率升高,目前较公认的是冠心病患病率降低而其他TOD仍然升高[20]。本研究涉及的对象均为大于60岁以上,结果显示,老年男性高血压患者冠状动脉疾病、卒中、CKD3~5期和主动脉夹层的患病比例均高于女性,仅CKD3~5期具有统计学意义,其均无统计学意义。进一步分析性别的影响发现,在高血压合并TOD的患者中, 男性占68.30%,女性占31.70%, 女性的BMI、糖尿病患病率、FPG水平、高血压治疗率、eGFR、TG、高血压1和2期患病比例高于男性, 而高血压3期患病比例、TC和LDL-C水平低于男性,均有统计学差异(P<0.05), 年龄和高血压史及SBP、DBP、PP 、Hcy、UA水平在两组间无统计学差异;在高血压未合并TOD的患者中, 男性占54.37%,女性占45.63%,女性TG水平高于男性,而高血压史,SBP、 FPG和 LDL-C水平低于男性,均有统计学差异(P<0.05),其余危险因素在两组之间均无统计学意义.总结上述的研究结果为,老年男性高血压合并TOD的比例明显高于女性(68.30%比31.70%)可能与男性患者高血压3期患病比例高于女性和高血压治疗率低于女性有关,所以其冠状动脉疾病、卒中、CKD 3-5 期和主动脉夹层的患病比例均高于女性。本研究结果与ASCC 一致[15],该研究也显示,男性平均危险程度高于女性,为此,干预脂代谢紊乱和高血压的早期干预对于器官的保护显得更加重要。

3.3  年龄与住院老年高血压患者TOD的相关性研究
   目前专门针对年龄与高血压患者TOD的大样本研究报道较少,但众所周知,随着年龄的增长,其高血压的患病率随之而升高,我国曾进行过4次大规模高血压人群抽样调查。从1958-1959 年第1次到2002年第4次调查,患病粗率为5.1%到18.8% [21],而大于80岁以上为67.16%[22-23]。为此,随着高血压患病率的快速增加和人口的老龄化,高血压靶器官的损害亦随之增加,Kannel[24]对1000例35~64岁的高血压患者随访36年,结果增龄使得男性和女性的靶器官损害均明显增加。本研究结果为4个不同的年龄段,TOD的患病比例分别为冠状动脉疾病(25.49%、36.65%、56.25%和93.15%),卒中(21.20%、32.67%、44.71%和45.21%),CKD(8.01%、11.77%、15.22%和47.95%),均随着年龄的增大而随之明显增高,说明增龄使老年高血压患者有更高的心、脑和肾血管疾病的危险。

   主动脉夹层是危及老年高血压患者生命危害最大的疾病[25],本研究又显示,主动脉夹层的患病比例却随着年龄的增长而下降(分别为0.92%,0.68%,0.16%和0.00%),分析病例资料提示:(1)因为高龄且合并基础疾病较多,检查风险较大,所以随着年龄的增长使用确诊主动脉夹层的手段受限,从而影响了患病比例。(2)随着年龄的增长,冠心病的患病比例明显增高,由于心肌受损导致心搏量下降从而使恶性高血压的患病比例明显降低,加之体力活动明显受限使血管受到的血流冲击力减低。

   参考文献

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