体外心脏震波治疗未获血运重建的OMI患者62例

   [摘要] 目的 探讨体外心脏震波治疗(CSWT)未获血运重建冠心病的疗效及安全性。方法 连续选取2008年10月~2011年1月收住昆明医科大学第一附属医院心内科、未获血运重建治疗的冠心病陈旧性心肌梗死患者87例(男68例、女19例,平均年龄66.80±8.41岁),随机单盲分入震波组62例(常规震波组32例,每缺血靶区行9点治疗;扩大震波组30例,每缺血靶区行25点治疗);假震波组25例接受常规震波程序但不释放震波能量。每周3次、每月1周,累计3月共9次为1疗程。所有患者入选时、CSWT后第3、6、12月均行99mTc-甲氧基异丁基异腈(MIBI)/18氟-脱氧葡萄糖(FDG)双核素SPECT心肌灌注显像,CCS心绞痛分级、NYHA心功能分级、西雅图心绞痛评分、硝酸甘油用量、6MWT、LVEF、LVEDD、MTWA等检查。比较组间临床转归、心肌灌注、心肌代谢、心功能指标变化的差异。结果 ○1 患者接受CSWT期间无不良事件发生; ○2 CSWT组无再发心梗和心血管死亡,对照组猝死1例、AMI行急诊PCI 1例。CSWT组因冠脉事件再次住院少于对照组(19.35%与56.00%,P<0.05)。○3 CSWT组第3、6、12月时心肌灌注及代谢、NYHA分级、CCS心绞痛分级、SAQ评分、6MWT、硝酸甘油用量、LVEF、MTWA均较治疗前和同期对照组改善(P均<0.05),扩大震波组的心肌灌注、心肌代谢及LVEF均较常规震波组改善更明显(P均<0.05)。○4 患者再次住院的危险因素排序依次为LVEF≤45%、心肌灌注总评分≥34分、MTWA ≥32μV、心绞痛分级≥Ⅲ级。结论 ○1 CSWT治疗未获常规血运重建的冠心病具有无创、安全、有效、易于重复等优点。○2 CSWT改善心脏变时功能和增加诱发TWA的频率阈值,似可降低冠心病患者的SCD风险。○3 CSWT治疗3月即显示临床事件减少减轻、心肌灌注及代谢改善、冠脉储备增加、生活质量提高、抑制心室重构和改善心功能等获益,且扩大震波方案优于常规方案。
   [关键词] 冠心病;治疗性血管新生;体外心脏震波; 
   体外心脏震波治疗(CSWT)的低能量冲击波靶向释放,可促进缺血区心肌毛细血管新生、加速侧支循环建立、改善心肌灌注,具有无创、安全、简便等优势,其疗效已被大量动物实验和临床研究证实。如能在中国广大未获常规血运重建的冠心病陈旧性心肌梗死患者中证实其有效性和安全性,将为保护我国庞大的冠心病人群发挥重要作用。
   材料与方法
   1. 研究对象
   连续选取2008年10月~2011年1月收住昆明医科大学第一附属医院心内科、未获CABG或PCI治疗的冠心病OMI患者87例,其中男68例,女19例,平均年龄66.80±8.41岁,冠心病史1~15年。所有患者给予标准药物治疗和生活方式干预。患者本人及家属签署知情同意书后随机单盲分为震波组62例(男48例,女14例,平均年龄67.03±8.57岁),细分为常规震波组(每缺血靶区9点治疗)32例(男24例,女8例,平均年龄68.31±8.72岁);扩大震波组(每缺血靶区25点治疗)30例(男24例,女6例,平均年龄65.67±8.33岁)。假震波组(程序同常规震波组但不释放震波能量)25例(男20例,女5例,平均年龄66.24±8.14岁)。3组患者间年龄、性别、易患因素、伴随疾病、心梗部位、加拿大心绞痛分级、NYHA心功分级、西雅图心绞痛评分、硝酸甘油用量、6MWT、LVEF、LVEDD、MTWA等基线资料无显著性差异。
   2.CSWT实施方法
   采用美国GE公司Discovery VH Millennium SPECT 仪,行心肌99mTc-甲氧基异丁基异腈(MIBI)灌注及心肌18氟(F)-脱氧葡萄糖(FDG)代谢双核素SPECT心肌灌注显像。判断存活心肌时参照AHA标准将左室分为17 节段。心肌灌注和代谢半定量为正常、稀疏、明显稀疏、缺损4级,依此计算17个节段的心肌灌注与代谢总评分并确定存活但缺血的心肌靶区。
患者安静卧位,暴露胸部,心电监护。采用瑞士STORZ MEDICAL公司MODULITH SLC型震波治疗仪的机载同轴超声探头定位治疗靶点,R波触发聚焦震波能量经紧贴胸壁的水囊向心肌靶区释放,在患者无不适的前提下震波强度渐增至0.09mJ/mm2,依分组方案分别给每例患者9或25个点、200击/点、每周第1、3、5天治疗、每月治疗1周、3月为1疗程、累计9次CSWT治疗。对照组参照9点方案完成治疗但不释放震波能量。
   3.随访方法
   所有患者于震波治疗前1天,第3、6、9次震波治疗后次日采集空腹外周静脉血检测CK、CK-MB、CTNI等心肌损伤标志物。所有患者CSWT后第3、6、12月均复查99mTc-甲氧基异丁基异腈(MIBI)/18氟-脱氧葡萄糖(FDG)双核素SPECT心肌灌注显像、CCS心绞痛分级、NYHA心功能分级、西雅图心绞痛评分、硝酸甘油用量、6MWT、LVEF、LVEDD、MTWA等指标。比较组间临床转归、心肌灌注、心肌代谢、心功能指标变化的差异。所有患者均通过门诊或住院或电话追踪不短于12月。记录并处理患者出现的心衰、心绞痛、心梗等临床事件。
   4.统计分析
   采用SPSS15.0统计软件,比较治疗前后和3组间临床转归、心肌灌注、心肌代谢、心功能等评价指标的变化及其差异。以P<0.05判为差异有显著性。
   结 果
   1.CSWT治疗方案完成情况
   常规震波组完成随访30例,1例死于急性腹泻所致低钾,1例因心肌缺血症状缓解不明显建议PCI而退出研究。扩大震波组完成随访30例,无1例死亡。所有震波治疗患者随访期内无心绞痛加剧、无心力衰竭、无出血、栓塞、无恶性心律失常等。未见血压、心率、氧饱和度异常。假震波组完成随访22例,1例因心绞痛频发行CABG,1例因再发AMI行急诊PCI,1例死于SCD。62例接受常规震波或扩大震波患者震波前后各时段检测的CK、CK-MB、CTNI等心肌损伤标志物水平均无显著性差异(P均>0.05)。常规和扩大震波组各1例因SSS植入DDD起搏器的患者,随访期间起搏系统运行正常。合并慢性房颤长期口服华法林的2例患者未见出血或栓塞事件。3组间死亡率、再次心梗率均无显著性差异(P均>0.05)。随访期间因心肌缺血相关症状再次住院率常规震波组21.88%与扩大震波组16.67%,差异无显著性(P>0.05),假震波组再住院率高于震波组(56.00% 与19.35%,P<0.05)。
   2.CSWT临床评价指标比较
   如表一所示,与CSWT前比较,随访第3、6、12月,震波组的NYHA分级、CCS心绞痛分级、SAQ评分、6MWT、硝酸甘油用量均有改善(P均<0.05)。随访第6月,以上指标改善程度扩大震波组优于常规震波组(P均<0.05)。随访第12月,CCS心绞痛分级和硝酸甘油用量改善程度扩大震波组优于常规震波组(P均<0.05)。随访第3、6、12月,震波组的以上指标均较同期假震波组改善(P均<0.05)。假震波组除随访第12月6MWT较入选时减少(P<0.05)外,其他指标各时间点比较无显著性差异(P均>0.05)。

   3.CSWT前后心脏超声指标比较
   如表二所示,3组患者LVEF和LVEDD的基线值均无显著性差异(P均>0.05)。震波组随访第3、6、12月LVEF均较震波前改善(P均<0.05),扩大震波组随访第12月改善更明显(P<0.05)。LVEDD改善程度两个震波组内和组间比较差异均无显著性(P均>0.05)。假震波组LVEF各检测点之间差异无显著性(P均>0.05);随访第12月LVEDD 较基线值增加(P<0.05)。

   4.3组患者CSWT前后心肌灌注和代谢指标比较
   如表三所示,3组患者心肌缺血节段数、心肌代谢异常节段数、心肌灌注总评分、心肌代谢总评分的基线值差异无显著性(P均>0.05)。震波组随访第12月以上指标较震波前和震波后第3月改善(P均<0.05)。随访第3、6、12月扩大震波组的以上指标均优于常规震波组(P均<0.05);各随访时间点震波组的以上指标均优于假震波组(P均<0.05)。假震波组随访第12月以上指标较基线值均有恶化(P均<0.05)。

   5.3组患者CSWT前后MTWA测值比较
   如表四所示,3组患者的基线MTWA值、最大MTWA的频率阈值、运动时间、MTWA与频率阈值之比无显著性差异(P均>0.05)。以上测值震波组随访第3、6、12月较基线和假震波组均有改善(P均<0.05),其中震波组患者的运动时间呈进行性递增(P均<0.05),随访第12月增幅更明显(P均<0.05)。震波组其余指标的随访期组内差异无显著性(P均>0.05)。假震波组以上指标不同时间比较差异均无显著性(P均>0.05)。
   6.再次因冠脉事件住院的相关因素
   如表五所示,对患者的性别、年龄、BMI、病史、心功能分级、心绞痛分级、SAQ评分、6MWT、硝酸甘油用量、糖尿病、高血压、高血脂、心梗部位、LVEF、LVEDD、MTWA、MTWA/HR、心肌灌注总评分、心肌代谢总评分、震波疗程数等行多元Logistic回归分析,因冠脉事件再次住院的危险因素依次为LVEF≤45%、心肌灌注总评分≥34分、MTWA ≥32μV、心绞痛分级≥Ⅲ级(P均<0.05)。
 

   讨 论
   1.CSWT治疗CAD的疗效
   1)CSWT可改善未获血运重建OMI患者的心肌灌注和心肌代谢
   本研究显示常规震波组和扩大震波组CSWT后第3、6、12月的核素心肌灌注及代谢水平均分别较CSWT前和假震波组有明显而持续的改善。提示2种CSWT治疗方案均能改善心肌灌注及代谢水平,且疗效至少维持1年。扩大震波组优于常规震波组,可能是扩大震波方案增加单位面积内累积震波能量后,促发了缺血区心肌内更多的毛细血管新生。假震波组虽同样获得规范药物和生活方式干预,随访期心肌灌注及代谢仍呈减退趋势,提示未获血运重建和CSWT治疗的OMI患者,心肌缺血性损伤有进行性加重可能。
   2)CSWT改善未获血运重建OMI患者的临床转归
   本课题组前期系列研究与国外报道均发现CSWT治疗已行PCI/CABG仍频发心绞痛的终末期CAD患者,可改善患者心功能分级、CCS心绞痛分级、硝酸甘油用量、生活质量评分、运动耐量。本研究则首次证实未获血运重建的OMI患者同样获益。2种震波方案改善症状的获益均至少维持1年,扩大震波方案较常规震波方案改善更为明显,提示扩大震波方案能更充分发挥治疗性促心肌内血管新生。
   3)CSWT抑制OMI患者的心室重构使心功能改善
   本研究接受2种震波方案的患者虽LVEDD无缩小也无增大,但LVEF测值呈持续稳定的改善,假震波组LVEDD则较基线值明显扩大。提示在药物和生活方式干预基础上实施CSWT,有助于更好地抑制心室重构。扩大震波方案较常规方案改善更明显。均直接和间接提示CSWT可抑制OMI患者的左心室重构进而改善左室收缩功能。
   2.CSWT对冠心病患者SCD的保护作用
   CAD患者是SCD高危人群,心肌缺血引发的MTWA是快速性室性心律失常和SCD独立的预测因子。心肌缺血使室壁运动异常、心肌纤维化、窦房结变时功能障碍,表现为运动试验中MTWA 的频率阈值下降,患者在较低心率下就出现T波电交替。本研究震波治疗后患者的MTWA值、HR、MTWA/HR、运动时间等均较治疗前持续改善且至少维持1年。假震波组的以上指标无显著性变化。提示震波治疗使CAD患者的心脏变时功能改善、引发TWA的频率阈值增加、运动耐量增加,有助于降低室性心律失常和SCD的风险。扩大震波与常规震波比较差异无显著性,可能是MTWA的形成机制复杂,单靠改变震波能量难于完全消除。
   3.CSWT治疗OMI患者的安全性
   与国外和本课题组前期报道类同,本研究发现接受常规或扩大震波方案的冠心病患者均耐受性良好,无心绞痛加剧、心衰恶化、出血、栓塞、恶性心律失常等需要救治的并发症,不干扰患者的血压、心率、氧饱和度和永久起搏系统。多次随访监测多项心肌损伤生化标志物均属正常范围。CSWT定点、定时释放仅达震波碎石1/10的能量、心电R波触发确保震波能量在心肌绝对不应期释放、无需麻醉和有创操作等,可能是保障患者的前提。
   4.CSWT治疗的适应证
   国外将CSWT推荐用于已经接受过PCI/CABG仍心肌缺血频发的终末期CAD患者。本研究发现各种原因未获常规方法血运重建的CAD患者也获益于CSWT,且安全简便。即便病情需要,接受CSWT的患者仍可启动PCI/CABG。
   结 论
   1. CSWT无创、安全、有效、易于重复,似可治疗未获血运重建的冠心病。
   2. CSWT改善心脏变时功能和提高TWA频率阈值,似可降低冠心病患者SCD风险。
   3. CSWT扩大震波方案3月即显示临床事件减少减轻、心肌灌注及代谢改善、冠脉储备增加、生活质量提高、抑制心室重构和改善心功能等获益,似优于常规方案。
   本研究虽样本量偏小,随访期偏短,仍提示CSWT作为全新的促心肌血运重建方法,可改善CAD患者心肌缺血相关症状、改善心功能、抑制心室重构、改善生活质量、提高冠脉储备、降低SCD风险,值得进一步研究和推广应用。


    2013/5/4 9:25:47     访问数:1364
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