提前应用替罗非班对急性ST段抬高心肌梗死患者急诊介入治疗疗效的影响

【摘要】 目的 通过随机对比分析,探讨急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)时,提前应用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班是否安全,以及能否进一步改善急诊PCI疗效。 方法 2005年4月至2006年4月,160例拟诊急性STEMI的患者接受急诊PCI 时联合应用替罗非班,最终158例患者纳入研究,其中男性117例,女性47例,平均年龄58.8±25.2岁(36—78岁)。将患者随机分为两组,第一组共@" 例,在急诊冠状动脉造影结束后开始应用为常规使用组,第二组80 例,在获取知情同意后在急诊室即开始应用者为早期使用组。比较两组间的基础临床状况、术前梗死相关血管前向血流情况,术后血流情况以及出血事件与近期心血管事件。结果 两组基础临床情况差异无统计学意义,早期使用组提前39.8min 应用替罗非班。早期组术前IRA 前向血流达到TIMI2—3级的比率高于常规组( 分别为39.7%和23.8%,P=0.040),其中达到TIMI3级的比率亦显著高于常规组(分别为23.1%和10.0%,P=0.032)。两组术后TIMI3级获得率,校正的TIMI计帧数和Blush3 级获得率差异无统计学意义。两组近期主要心血管事件发生率、出血事件与血小板减少症发生率差异无统计学意义。 结论 急性STEMI患者急诊PCI前提前应用替罗非班是安全的,虽然术后造影结果和临床预后并没有明显改善,但是提前应用替罗非班可以提高PCI前的梗死相关血管前向血流。需要设计更大的样本量,更早的应用时机和合适的较大剂量提前应用替罗非班进一步深入研究。

【关键词】 心肌梗塞; 血管成形术,经腔,经皮冠状动脉; 血小板膜糖蛋白类
   急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已经成为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)再灌注治疗的重要方法,血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂可提供最有效的抗血小板作用,将会减少急诊PCI术中的冠状动脉血栓负荷和继发的远端微循环栓塞,有助于真正恢复冠状动脉血流和心肌组织水平灌注。但是对于国人应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的合适时机,目前尚不明确。本研究通过随机对比分析,探讨急性STEMI患者急诊PCI时早期应用替罗非班是否安全,以及能否进一步改善急诊PCI疗效。 
               
                 资料与方法
1、 病例来源及分组

   2005 年4月至2006年4月,160例拟诊急性STEMI的患者接受急诊PCI 时联合应用替罗非班,随机分为两组,在急诊冠状动脉造影结束后开始应用为常规使用组,而在获取知情同意后在急诊室即开始应用者为早期使用组。

2、 入选标准及排除标准

2.1 入选标准:(1)符合急诊PCI适应证的急性STEMI患者;(2)同意自费应用替罗非班;(3)年龄<80岁。

2.2 排除标准:(1)机械并发症;(2)近期(<6 个月)重大手术/外伤史,出血性疾病史,脑血管意外史;(3)既往凝血疾病和血小板减少症史,贫血;(4)应用华法林治疗;(5)入选时血压≥180/100mmHg(1mmHg=0.133kPa);(6)肾功能不全史[肌酐(Cr)>176.8µmol/L]。

3、抗凝及抗血小板治疗策略
   急诊室顿服阿司匹林300mg和氯吡格雷600mg。分别在急诊室和导管室推注10µg/Kg替罗非班(欣维宁,武汉远大制药集团股份有限公司),之后0.15µg·kg-1·min-1静脉滴注36h。

4、 观察指标

4.1基础临床资料和造影、介入治疗情况。

4.2术后即刻造影结果。

4.3住院期间主要心血管事件:再梗死、死亡发生率。

4.4 出血并发症:采用TIMI标准。

5、统计学分析
   使用SPSS统计软件包,计量资料以x2±s表示,计数资料以百分数表示,分别行t检验和χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

                    结果
1、分组情况:
早期组中有2例造影未见明显异常,术后心电图及血清标志物除外急性心肌梗死,故被摒弃。共有158例患者纳入研究,其中男性117例,女性47例,平均年龄58.8±25.2岁(36—78岁),常规使用组80 例,早期使用组78 例。

2、临床资料的比较:两组性别构成、年龄、危险因素、心肌梗死部位,心功能KILLIP 分级、发病—就诊时间和就诊—球囊扩张时间差异无统计学意义。
   两组替罗非班注射—球囊扩张时间分别为5.6±12.3(3—40)min和45.4±20.1(30—65)min,早期使用组提前39.8min应用替罗非班(P<0.01)。

3、造影及介入治疗情况比较:两组梗死相关血管(IRA)、多支血管病变比率,合并左主干病变比率差异无统计学意义。
   早期组术前IRA前向血流达到TIMI2—3级的比率高于常规组( 分别为39.7%和23.8%,P=0.040),其中达到TIMI3级的比率亦显著高于常规组(分别为23.1%和10.0%,P=0.032)(表1)。早期组侧支循环达到Rentrop2—3级的比率低于常规组(分别为10.3%和23.8&,P=0.034)。


   常规组均接受PCI干预,早期组中有1例为3支病变,IRA血流恢复TIMI3 级,拟择期经皮冠状动脉旁路移植术,未急诊干预。两组置入支架比率差异无统计学意义,早期组采用直接支架术的比率高于常规组,但差异无统计学意义(分别为2.5%和7.7%,P=0.164)。常规组有2例导丝未能通过病变,放弃操作。

4、术后即刻造影结果:两组术后即刻TIMI 3级血流差异无统计学意义( 常规组87.5%,早期组91.0%,P>0.05),术后TIMI计帧数和Blush 3级获得率差异同样无统计学意义(P>0.05)。

5、出血事件及血小板减少症:常规组和早期组分别有3例和2例患者达到TIMI轻度出血标准,两组各有1 例达到重度出血标准,常规治疗组发生3例血小板减少症。两组的TIMI轻、重度出血事件和血小板减少症发生率差异无统计学意义。

6、近期临床事件比较:住院期间常规组死亡3例,其中再梗死急诊干预后死亡1 例,假性室壁瘤1例,心原性休克1例。早期组死亡2例,均为心原性休克。常规组和早期组分别有1 例和2 例发生支架内亚急性闭塞,再次PCI存活。两组住院期间主要心血管事件发生率差异无统计学意义。
   存活出院的153例患者中144例完成30天随访,两组均无死亡和再梗死病例,常规组有2例患者因急性左心功能不全再次入院,两组术后30天主要心血管事件发生率差异无统计学意义。30天随访期间,共有132例患者接受超声心动图检查,两组的左室射血分数值差异无统计学意义[ 常规组(59.2±6.5)%,早期组(60.6±7.2)%,P>0.05]。

                      讨论
   GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可提供有效的抗血小板作用,将减少血栓负荷和继发的远端栓塞,有助于真正恢复冠状动脉血流和心肌组织灌注。既往有研究提示在急性STEMI急诊PCI中提前应用阿昔单抗可以进一步改善疗效,但提前应用替罗非班是否存在同样效果尚无定论,且目前尚未见针对国人最佳应用时机的相关研究报道。
   Beeres等入选446例AMI患者,结果提示早期应用阿昔单抗的术前TIMI2—3级血流获得率明显高于晚期组,6个月随访结果提示早期组无事件和无急性冠状动脉综合征生存率亦高于晚期组。Beeres 等认为,提前应用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可导致动脉粥样斑块更早和更好的趋于稳定,而更重要的是,早期应用可促使术前的血流恢复。既往已有多项研究表明,无论是自溶还是易化用药,术前IRA前向血流达TIMI2—3级者可以明显改善近、远期预后。
   本研究中,两组的基本临床情况差异无统计学意义。晚期组存在侧支循环2—3级的比率较高,根据Lee等的观点,这与存在前向血流与逆向侧支血流竞争,导致前向血流恢复组造影不能较好地显示侧支循环有关。而且,我们认为晚期组较好的侧支循环一定程度上抵消了无前向血流对近期预后的负性影响。本研究中术前造影提示早期组术前的TIMI3级血流比率和TIMI2—3级均明显高于晚期组。通过与Lee等及Brodie等有关自溶的研究结果比较,可以发现提前应用替罗非班能够明显改善术前血流。
   ON-TIME研究共入选507例AMI患者,入院前应用替罗非班为早期组,在导管室应用者为晚期组。早期组提早59min应用替罗非班。虽然早期组术前的TIMI2—3级的比率高于晚期组( 分别为43%和34%),但是两组术后的TIMI 3级比率、心肌灌注分级(MBG)3级比率、校正的TIMI帧计数差异均无统计学意义,两组的30天和1年联合事件差异亦无统计学意义。
   与ON-TIME研究结果类似,本研究中术后造影结果和临床预后差异无统计学意义,我们考虑与以下因素有关。首先,本研究中所有患者均服用600mg氯吡格雷,无论替罗非班的应用是否提前,根据GLEAR PLATELETS研究的结果,600mg 氯吡格雷均可较300mg 氯吡格雷产生更强的血小板抑制作用。其次,COMPARE研究提示,常规替罗非班剂量的早期血小板抑制作用明显弱于阿昔单抗。另外,van’t Hof 等认为ON-TIME研究中提前应用的时间还不够早,而且在直接PCI高开通率的前提下,术前血流恢复的益处可能有限,如果意图发现临床事件的差异,可能需要继续扩大样本量。
   需要指出的是,在本研究中,早期组直接支架率有高于常规组的趋势,而且常规治疗组有2例患者导丝未通过病变。Beeres 等认为,术前血流恢复,可以有助于更好地判断病变长度,边支情况以及病变远端情况,从而可能利于PCI操作各个步骤的进行。
   本研究的局限性:没有检测血小板聚集抑制率,不能从血小板功能角度进行详细分析。此外,样本量较小,没有设置不同剂量亚组,而且缺乏中远期随访结果。
   急性STEMI患者急诊PCI术前提前应用替罗非班是安全的,不增加出血事件发生率。虽然术后造影结果和临床预后并没有明显改善,但是可以明显提高PCI 术前的IRA前向血流,可能有助于PCI的技术操作。需要设计更大的样本量,更早的应用时机(急救车)和合适的较大剂量进一步深入研究。

    2013/5/2 11:33:14     访问数:918
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