室性心律失常风暴

作者:许原[1] 郭继鸿[1] 
单位:北京大学人民医院[1]
苑医师(住院医师):
   今天查房的患者男性,46岁。因间断胸闷、憋气、胸痛2个月,加重10天就诊。患者于2个月前骑自行车时出现胸闷、憋气、心慌、胸痛,胸痛位于心前区,每次发作约1分钟,休息后可缓解,无颈部及后背部放射。无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无黑视及晕厥等。未做任何治疗。10天前症状加重,出现夜间憋醒,伴有咳嗽、咳白痰,每次发作持续约10分钟,每夜发作5~6次、坐起后可缓解,今日到我医院就诊,心梗三项检查均未见异常,门诊以急性冠脉综合征收住院。门诊心电图(图1)示:窦性心律,心率85次/分,V1~V3导联的QRS波群呈QS型, V4导联QRS波群呈qrS型;V1~V3导联ST段抬高0.1~0.3mV,Ⅲ导联ST段抬高0.05 mV。根据上述心电图改变,我认为该图符合陈旧性前壁心肌梗死的心电图表现。

            图1 门诊心电图
   住院查体:心率90次/分,呼吸19次/分,血压143/95mm/Hg。发育正常,神清。双肺闻及湿性罗音,无胸膜摩擦音。心界不大,心率90次/分,心律齐,各瓣膜听诊未闻及额外心音及病理性杂音。腹部检查(—)。入院初步诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,陈旧性心肌梗死;高血压病。给予扩冠、降压等相关治疗后,患者自诉症状缓解。入院后第3天晨起,患者突然眼球上翻,四肢抽搐,紧急除颤并记录心电图(图2),心电图显示:心室颤动。连续2次除颤并给予相关抢救措施后心电图恢复窦性心律,此后1小时内患者反复出现5次室颤,均成功复律。图3为其中1次室颤发作前纪录的心电图,图中可见窦性心律,在3个窦性P波下传的QRS波群后均跟随室性早搏,第2、3个室早引发室扑、室颤。我的问题是:①图1心电图诊断是否正确?②为什么图3中第1个室早没有诱发室颤,而后2个室早都引发了室扑、室颤?③该患者为什么在1小时内反复发生室颤?④进一步应做哪些检查?

        
        图2 心室颤动心电图 图中箭头指示处为除颤脉冲

          图3 室早反复引发室扑、室颤心电图
许医师(副主任医师):
   苑医师给我们提供了1个很好的病例,也提出了很好的问题。从对该患者反复出现的室颤和抢救过程,可以用惊心动魄形容。我认为在讨论患者为什么反复出现室颤前,应先对3份心电图进行分析。
   1.心电图提示患者存在陈旧性前壁心肌梗死
   我同意苑医师对图1的分析,图中可以看到胸前V1~V3导联的QRS波群呈QS型,提示左室前壁除极向量丢失。试验性心肌梗死的资料表明,冠脉血流完全阻断2h后即有R波振幅的降低或消失,病理性Q波或QS波就可形成,该患者出现QS波说明该部位心肌已经发生坏死或顿抑。陈旧性心肌梗死的诊断标准:①心电图有新出现的Q波,既往有或无临床症状,心肌坏死的生化标记物可以恢复正常(取决于检测时间);②已经愈合或正在愈合的病理学证据。虽然患者既往没有明确的心肌梗死病史,但从心肌梗死心电图的演变过程及陈旧性心肌梗死的诊断标准推断,都可以肯定其既往曾有心肌梗死。因此,陈旧性前壁心肌梗死的心电图诊断成立。此外,该患者在V1~V3导联出现的QS波提示梗死部位位于前降支。为进一步明确诊断应给予冠脉造影证实。
   2.冠脉造影证实患者冠状动脉双支病变
   室颤转复后给予患者行冠脉造影术,结果显示:冠状动脉供血呈左优势型,前降支近段100%闭塞,右冠状动脉中远段100%闭塞,左主干未见异常,回旋支未见明显狭窄。冠脉造影结论:冠造动脉粥样硬化性心脏病,双支病变,累及前降支、右冠。随后在前降支病变处放置支架,术后前降支前向血流从术前TIMI 0级恢复到TIMI 3级。冠脉造影结果证实:心电图V1~V3导联出现QS波是前降支完全闭塞所致。
   3. 心肌缺血、R on T室早和短—长—短周期现象是引发室颤的导火线
   图3是患者室颤发生前纪录的心电图,图中可见在3个窦性P波下传的QRS波群后均跟随室性早搏,这些室早均落入前1个T波的顶部,其中第1个室早的位置比后2个室早略靠后,其后没有引发室颤,而后2个室早均引发室扑或室颤。当室早落在前一心动周期的T波顶峰之前30ms处时,称为R on T现象。临床将R on T现象分为两型:①A型:发生在QT间期正常时的R on T现象,临床较为少见。②B型:发生在QT间期延长基础上的R on T现象,如心肌缺血、高度房室阻滞中的心动过缓、胺碘酮等药物的应用、低血钾、过低温、颅内损害,使心肌复极延长,此时的室早容易引起多个折返环而出现反复搏动、短阵室速,甚至室扑、室颤。由于T波顶峰之前30ms处为心室易损期,特别是在急性心肌梗死之后,更易诱发室性心动过速或心室颤动。晚近一项观察R on T室早的时程特点与致心律失常易损窗关系的动物试验结果表明:在同等时间易损窗条件下,进一步加大复极离散度才可能引发折返激动。心肌缺血、药物以及早搏、或异位激动均可增大心脏电活动的复极异质性,从而使折返激动的易损窗明显增大,此时出现的早搏刺激所引起的期前兴奋在组织中的减慢,有助于部分心肌组织兴奋性的恢复,使已发生单向阻滞的波峰前获得了足够的可兴奋区域,从而有条件完成折返激动并诱发室速和室颤。
   我们还注意到,图3第1个室早后出现1个窦性P波,其后没有跟随QRS波群(箭头指示),提示该次心房冲动阻滞在房室交界区,其结果导致2次心室除极的时间延长—长RR间期,随后的室早联律间期仅有300ms,这2个间期与第1个室早共同构成短—长—短周期现象,短—长—短周期的出现使心率突然变为不规则,引起心室除极不同步和复极离散度的异常增加,导致局部心电不稳定,进而引发室速或室颤。本例患者有陈旧性心肌梗死,入院前又反复出现胸闷、胸痛症状,提示其存在心肌缺血引发的心绞痛。心肌缺血、R on T室早和短—长—短周期现象3种因素都增大了心肌电活动的不稳定性,增加了心肌复极的离散度,因此,这3种因素的共同作用无疑是引发患者发生室颤的导火线。
   上述对患者心电图的分析是否正确请郭主任医师指正。
郭医师(主任医师):
   我同意2位医师对该患者心电图的分析,其属于临床危重症,从病史、心电图及室颤抢救过程分析患者为什么在短时间内反复发生室颤,有助于了解这类患者的发病原因,提高对其的认识及救治水平。
   1.室性心律失常风暴是元凶
   室性心律失常风暴或称室速风暴是近年来备受临床关注的急性危重性症候群。2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”将“室性心律失常风暴”(ventricular arrhythmia storms)定义为24h内自发2次或2次以上的室性心动过速和/或心室颤动,引起严重血流动力学障碍而需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重性症候群,简称电风暴(electrical storm)。本例就是一个很典型的住院期间发生电风暴的病例。
   2. 室性心律失常风暴的病因与机制
   (1)病因:器质性心脏病是电风暴的最常见病因,其中以急性冠状动脉综合征的电风暴发生率最高,国内曾有报道因急性心肌梗死并发反复持续性室性心动过速等在1d内电复律50余次,20d内电复律700余次。除此之外,植入ICD也是较常见的原因之一。
   (2)发生机制:电风暴的发生机制尚未完全明晰,目前认为,器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础,例如:缺血性心肌细胞在早期膜电位降低和动作电位时限缩短,引起异位自律性增高和不应期缩短,易于发生快速性心律失常。此外,动作电位振幅和电压降低以及不应期离散,引起传导性降低,易发生折返性心动心律失常和传导阻滞。膜电位震荡可引起早期后除极和延迟后除极,易发生触发性心律失常。而心室颤动阈值下降,更容易发生致命性室性心律失常。
   应特别指出的是,交感神经过度兴奋是发生电风暴重要的促发因素,因此又将电风暴称为“交感风暴”或“儿茶酚胺风暴”。交感神经过度兴奋时,末梢释放大量去甲肾上腺素,通过β等心血管受体,使心肌细胞膜离子通道功能严重失控,心室肌自律性明显增高,2相Ca2+离子内流增强,诱发触发激动和2相折返性心律失常,而1~3相K+离子外流增强,使心室肌细胞不应期缩短,易于发生快速性心律失常。据文献报告迄今为止,仅有36%的患者能找到电风暴的促发因素。
   3.室性心律失常风暴发作时的临床表现
   突然起病,急剧恶化,瞬息多变。患者常有不同程度的急剧发作性晕厥为电风暴特征性表现。如因缺血事件诱发可出现发作性胸痛;因交感过度兴奋则可表现心率加速,常伴血压升高;心功能不全者可出现劳力性呼吸困难;除此之外,电风暴发作时还可表现为突然意识障碍、呼吸困难、血压下降、紫绀、抽搐等,甚至心脏停搏和死亡。上述表现均与血流动力学障碍程度有关。
   4.室性心律失常风暴预警心电图
   (1)窦性心动过速:常出现在电风暴发生前,提示交感激活。
   (2)室早增多:其形态可呈单形性、多形性或多源性,并多为短联律间期,心肌缺血患者表现为先发生室早,后出现缺血,缺血时室早的联律间期有逐渐缩短的特点,如果室早后的ST段抬高呈巨R波形时,则更为凶险。而急性心肌梗死患者可出现R on T现象。
   (3)ST段及T波改变:ST段较前抬高或压低、T波较前增高或增深、出现Niagara瀑布样T波、T波电交替等。
   (4)新出现U波异常或U波电交替。
   (5)原发性离子通道病患者可出现QTc间期更延长或更缩短,或出现Burgada波、Epsilon波或Osborn波。
   (6)晕厥伴有室性期前收缩患者可合并三度房室阻滞伴室性逸搏心律、束支与分支阻滞或HV间期延长、H波分裂等。
   5.室性心律失常风暴的救治原则
   (1)尽快电除颤和电复律:恢复血流动力学的稳定是首要措施,在转复心律后,必须进行合理的心肺脑复苏治疗,以对重要脏器提供基础的血液供应。
   (2)及时静脉应用有效的抗心律失常药物:①β阻滞剂:为一线治疗药物,目前惟一证实可降低心源性猝死的发生;②胺碘酮;③非选择性阻滞Ikr的Ⅲ类抗心律失常药阿齐利特(azimilide)、以普萘洛尔替代美托洛尔或联合应用Ⅲ类和Ic类抗心律失常药物等。
   (3)加强病因治疗:祛除电风暴病因和诱因。
   (4)选择非药物治疗:①植入ICD:植入ICD是目前及时治疗和预防电风暴发作的最佳非药物治疗方法,特别适用于遗传性离子通道病的患者;②对已植入ICD发生电风暴的患者,祛除其他相关诱因的同时,应酌情调整ICD的相关参数和抗心律失常药物;③射频消融治疗:可成功治疗心肌梗死后的电风暴。2008年一项对药物难治性电风暴进行射频消融的前瞻性单中心研究结果表明,95例患者经射频消融治疗后,全部病例电风暴即予终止。在随访1~43月92%未再发作电风暴,仅有8%的患者电风暴复发,说明射频消融术对电风暴患者的短期疗效满意。④交感神经节切除术等其他非药物治疗。
   本例患者有冠心病、陈旧性心肌梗死的基础心脏病,在24h内连续、反复出现5次室颤,且在发作初始既有意识丧失的临床表现,又在室颤发作前有反复出现的室早伴有R on T现象并引发室颤。根据2006年“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”,该患者发生室性心律失常风暴的诊断明确,抢救成功。本病例再次显示了电风暴发作时的“急”与“危重”的特点。引发患者发生电风暴的原因推测可能与心肌缺血有关。

    2013/4/29 9:23:24     访问数:2386
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