围产期心肌病的诊断与治疗新进展

作者:黎明江[1] 
单位:武汉大学人民医院[1]

   围产期心肌病(Peripartum cardiomyopathy,PPCM)是指孕期后3个月至产后6个月出现的无明确心衰原因、有典型左心室收缩功能不全的致命性心脏病。高龄、多产、多胎及有妊娠中毒史的产妇中发病率较高。本病预后较原发性心肌病为好。
   1. 危险因素及病因
   营养不良(缺乏VitB1、硒等)或过剩,多次、多胎及双胎妊娠(7倍于正常孕妇),先兆子痫,妊娠年龄>30岁,妊娠高血压综合征(发病率22%),围产期心肌病家族史,再次妊娠复发均为其危险因素。
   病因不明,主要包括(1)心肌炎:PPCM心内膜心肌活检标本有密集的淋巴细胞浸润,并可见心肌细胞水肿、坏死及纤维化,用糖皮质激素及免疫抑制药治疗后,临床症状有所好转;细菌与病毒的感染,有资料表明孕妇中约-80%有巨细胞病毒感染证据。(2)妊娠期免疫应答异常:研究表明,妊娠期间胎儿的造血细胞与母体嵌合,并滞留于母体循环呈免疫抑制状态。分娩后免疫系统恢复,居留于心肌组织的嵌合细胞被免疫攻击,已证实PPCM与高滴度的抗心肌组织蛋白(腺嘌呤核苷酸易位子、支链a-酮酸脱氢酶)自身抗体有关伴T4/T8比例增高,Hilfiker-Kleiner等发现过度的氧化应激导致产生过量催乳素会加速PPCM进展。(3)应激致炎症因子激活:Sliwa 等对100名围产期心肌病患者研究中发现,一些血浆中的炎症因子与PPCM病程进展关系密切。
   2. 发病机制
   正常妊娠期,母体血容量于5周时开始增加,32~34周增加40%~50%;心排出量于10周时开始增加,24周增加30%~50%;心率增加15%~30%;收缩压于24周开始增加,36周时增加15%~30%;舒张压下降;外周血管阻力于6~10周开始下降,20~24周降40%~50%;且母体氧耗量增加。
   在此期间,雌激素、孕酮、血管紧张素原及醛固酮增高均可引起体内水钠潴留;而胎盘中某些类生长激素物质的影响及某些血管因子参与调节也可进一步促进血容量增加。
   分娩时,心输出量继续增加,同时血压也增加,尤其在子宫收缩,每次宫缩心排出量需增加20%,肺循环静脉压力增加,这些血流动力学的变化受到分娩方式影响。
   产后初期血液从产后的子宫进入体循环,虽血容量下降,但心输出量继续增加,静脉回心血量增多。此期间心率及外周血管阻力下降。
   3. 流行病学特点
   围产期心肌病的发生率较低(1/4000-15000),占孕妇0.75‰-2.5‰,农村高于城市,死亡率较高,18%~56%,如能及早处理,痊愈后心脏可完全恢复正常,多数患者6个月内恢复,再次妊娠会再发生,主要死因为心力衰竭、心律失常和栓塞。
   4. 临床表现
   Veille综合21篇文献的报道,90%以上的患者有呼吸困难,约63%出现端坐呼吸,65%发生咳嗽,约50%感觉心悸,还有约1/3的患者有咳血、腹痛、胸痛及肺栓塞等症状。临床特点:(1)80%产后3月发病;(2)约1/4表现为亚临床型;(3)多数呈急性心衰起病;(4)孕前无器质性心脏病史;(5)可排除其他心血管疾病。
   临床表现主要有四大特点:(1)左或合并右心功能不全的症状及体征;(2)体格检查和影像学提示心脏增大;(3)心律失常(室性、束支阻滞多见);(4)栓塞症状及体征(30%心腔内附壁、肺、脑、肾脏及冠状动脉)
   5. 预后
   早期治疗决定预后,病死率为18%~56%;预后也取决于治疗后扩大的心脏大小及功能是否回复到正常,Fett等在一项长达5年的前瞻性研究中发现仅31.5%的PPCM患者能够恢复正常的左室功能;首次发作6个月后心脏仍扩大,5年病死率超过85%;在诊断后的2-3年中患者的心功能仍在逐渐恢复,且并不局限在诊断后的6-12月以内。
   6. 诊断
   围产期心肌病的诊断标准:(1)怀孕的最后一个月至产后5-6月内首次出现心衰症状;(2)没有其它可致心衰的明显诱因;(3)怀孕前没有心脏疾患;(4)心脏超声诊断射血分数小于45%,左室内径缩短30%以下或者二者同时存在,舒张末期容积(end-diastolic volume,EDV)大于2.7cm/m2体表面积。
   PPCM的症状、体征及各项检查无特异性,通常用排除法(尤其是仅舒张功能不全)做出诊断,诊断主要依靠超声心动图检查、BNP、心室造影术、心内膜心肌活检、放射性核素功能检测等,确诊需结合临床病史特点和超声心动图表现,并排除其他心肌病
   7. 鉴别诊断
   需与妊娠高血压综合征所致心衰、水肿、蛋白尿、高血压相鉴别,正常妊娠后期某些气促、运动耐力下降、下肢浮肿或生理性S3/SM及心脏扩大;也需同高血压性心脏病、扩张型心肌病、贫血性心脏病、肺栓塞相区别。 
   值得注意的是,扩张性心肌病并不等同于围产期心肌病,有研究证实,PPCM患者血清中含有拮抗正常人心肌组织37kD、33kD、25kD蛋白的高滴度自身抗体,而特发性扩张型心肌病(idiopathic dilated cardiomyopathy,IDCM)患者却不存在。
   8. 治疗
   治疗的目标是缓解充血性心衰症状,拯救患者及胎儿生命,治疗原则同充血性心衰常规治疗,强心利尿、对症治疗,药物对胎儿安全性,哺乳期药物排泄或代谢机制、抗凝及抗心律失常。
   8.1 常规治疗
   8.1.1 一般治疗:休息,增加营养,补充维生素B及能量添加剂,纠正贫血 
   8.1.2 抗心衰治疗:限钠、限制液体摄入;袢利尿剂、地高辛、减轻心脏后负荷药物以及静脉内正性肌力药物、肼苯哒嗪、硝酸酯类,可常规应用;洋地黄制剂对子宫有直接作用,分娩前使用可缩短孕期及分娩期。并可通过胎盘,但一般对胎儿无影响;对洋地黄制剂仍不能控制的重度心力衰竭,可应用非洋地黄类正性肌力药,如多巴胺及多巴酚丁胺等。但有致子宫收缩之副作用,故分娩前应慎用。
   血管紧张素转换酶抑制剂,可致胎儿畸形和急性肾功能衰竭,孕妇应禁忌使用,如放弃胎儿、胎儿死亡,以及产后发生的PPCM可考虑及早应用;血管扩张药,可减少子宫和胎盘的血流灌注,分娩前应慎用,可采用肼屈嗪来代替,对母亲及胎儿均为安全药物,可降压,致心动过速,从小剂量开始,注意血压及心率变化;钙离子拮抗药, 可抑制子宫平滑肌收缩,影响产程进展,故临产孕妇应避免使用;β-受体阻滞剂,有减少脐带血流、引起胎儿生长受限的不良反应,故在PPCM治疗中仅用于妊娠晚期,并尽可能小剂量为安全,近来有报道用氨氯地平对非缺血性心肌病患者治疗时,可改善其存活率,国外有研究表明,当给予卡维地洛等扩血管β-阻滞剂,可降低慢性心衰(包括PPCM在内的1094例)的病死率;目前尽管对心功能恢复后,最佳终止血管紧张素转化酶抑制剂及β受体拮抗剂治疗的时间还不清楚,但大多数学者认为至少维持治疗1年以上。
   对于合并妊娠高血压综合征的患者,可选用硫酸镁作为缓解全身小血管痉挛、预防和控制子痫抽搐的首选药物,并同时通过竞争性拮抗钙离子、扩张血管、稳定心肌细胞膜电位、抑制血小板凝聚等而发挥纠正PPCM心衰的作用。
   8.1.3 抗凝治疗:不推荐长期卧床休息,建议酌情适当被动性或主动性肢体活动,以防血栓栓塞的发生,由于PPCM有较高的栓塞发生率,对左室射血分数 < 35%者建议用肝素,华法林等抗凝治疗;如在分娩前可选用肝素,其半衰期短且不通过胎盘,但临产前应停药,以免造成分娩时大出血;口服华法林能通过胎盘致胎儿异常,分娩后高危者服用华法林;若临床需要产后可长期口服抗血小板凝集剂,如肠溶阿司匹林75~100mg/d;一旦血栓形成,可用尿激酶、链激酶溶栓治疗。
   8.1.4 抗心律失常治疗:药物无特殊禁忌,当快速心律失常药物治疗无效,又无禁忌证时可行电复律。电击并不诱发子宫收缩,对胎儿心肌无损伤,亦很少会落在胎儿心脏的易损期
   2. 血栓形成
   8.1.5 免疫抑制治疗: 针对近期提出的母体异常免疫应答假说,部分学者进行进一步的研究,加用丙种球蛋白;据报道,已酮可可碱可降低肿瘤坏死因子-α,C-反应蛋白和Fas/Apo-l等炎症反应因子水平,可能改善左室功能,Sliwa 等在常规治疗基础上,对照组给予已酮可可碱400 mg TID,治疗6个月,实验组与对照组治愈率为52%,27%; P=0.03,仍需大规模,多中心试验进一步证实。
   值得注意的是,在兼顾产科指征的情况下,在妊娠后3个月有心力衰竭时,应早期引产;妊娠最后1个月发生心力衰竭时应施行剖宫产;重症者控制心衰后应尽快终止妊娠。
   术中、术后禁用麦角新碱和前列腺素类药物,以免迅速增加回心血管阻力而加重患者的心功能不全;产后不宜哺乳,以避免加重心衰;因口服避孕药有增加血栓栓塞危险,应禁用;PPCM再次妊娠时有复发倾向,特别是在产后经治疗心脏仍扩大者,应避免再孕,否则死亡率高。
   8.2突触后多巴胺能受体长效激动剂 国外有研究表明,在此基础上加用溴隐亭(突触后多巴胺能受体长效激动剂)治愈率可达31%(p<0.012),仍缺乏大规模,多中心临床试验证实。
   8.3 心脏移植(heart transplantation,HT)常规治疗无效,以及PPCM治疗心室功能恢复失败,可考虑行心脏移植治疗,PPCM的HT排斥和感染风险较扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)更大。
   已有报导心脏移植术后2年成活率达88%,但需增加环孢酶素的治疗。
   Kismet D等在对7865名接受心脏移植的患者长达15年的随访中发现,PPCM接受心脏移植患者的远期生存率,与因其他原因(如DCM)接受心脏移植者,无明显差异。有接受移植2年后再次顺利分娩的报道
   8.4 心脏介入治疗 双心室起搏术 
   欧洲指南里面没有找到推荐级别,故PPCM患者植入ICD和CRT的必要性和合适的时间选择是非常困难的,需要慎重考虑,因为PPCM患者可能不需要很长时间。经过治疗后左心室功能可以恢复,因此主要是考虑成本和潜在的并发症。
   然而,如果一个PPCM患者LV持续严重障碍,即使是6个月以下,尽管有合适的药物治疗, 多数医生建议植入ICD或者CRT
   
8.5 干细胞
   骨髓干细胞移植至心脏可以分化为含连接蛋白(connexin43,CX43)的心肌细胞而与原心肌细胞形成缝隙连接,参与心脏的同步收缩抑制左室重构,还可分化为内皮祖细胞(EPC)在缺血区能形成新的营养血管,促使心脏功能的恢复,故自体骨髓细胞移植和脐血干细胞移植治疗PPCM 极有前景,在美国,DCM心力衰竭细胞治疗已初步形成规则,部分市场化,FAD已介入。用统一的细胞株培养、扩增后由导管或手术时注入心脏,主要用肌原细胞作为研究实践应用,部分进入Ⅱ期临床。
   9. 防治
   有报道14例心脏大小恢复正常者,8例再次妊娠其中2例再发PPCM,PPCM与多次分娩有关,且随继后妊娠次数的增多,可增加不可逆性心脏损害的危险性;部分病员即便其左心室容积及其功能已恢复正常,但仍可检获致心肌收缩受损的证据,建议PPCM 患者应避免再次妊娠,尤其左心室容积或其功能未恢复正常者应避免再次妊娠
   迄今尚无证据表明,PPCM对所分娩的胎儿有不良的影响
   10. 小结
   围产期心肌病是一种病因不明,可能与心肌炎、异常免疫应答、炎症等有关的心肌病,病死率高,严重威胁母儿健康,坚持早预防、早诊断、早治疗,痊愈后心脏可完全恢复正常,PPCM发生机制的分子和细胞水平了解还不深入。


    2013/4/26 11:59:07     访问数:1411
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2015/7/4 20:29:45
丁育钧:学习了。
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏