肾动态显像测定的肾小球滤过率对年轻患者肾动脉狭窄诊断和肾功能的评估价值

关键词:肾小球滤过率;肾动脉狭窄;肾功能;诊断;一致性

摘要:背景 肾动脉狭窄(RAS)是一种常见疾病,常表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。早期诊断与正确评估患者肾功能并采取相应治疗,可在一定程度上逆转和阻止疾病进展。目前虽然有多种诊断肾动脉狭窄的手段,但很少能兼顾形态学和功能学;虽然现存多种评价肾功能的方法,但缺乏在肾动脉狭窄人群中的适用性研究。目的 分析99m锝-二乙三胺五醋酸( 99mTc-DTPA )肾动态显像测定的肾小球滤过率(Tm-GFR)在年轻肾动脉狭窄患者中的诊断及评估价值。方法:根据肾动脉造影(DSA)结果评价Tm-GFR的对单侧RAS的诊断价值,同时研究常用肾功能评价方法与Tm-GFR在RAS患者中的相关性和一致性。 结果 根据肾动脉DSA检查的结果将105例(男性45例,女性60例)年轻患者(平均年龄26.1岁)分为两组:RAS组和非RAS组(对照组)。RAS组(70例)与对照组(35例)的年龄、血肌酐水平和Tm-GFR均无统计学差异(P>0.05)。在RAS组,患者的总Tm-GFR与正常参考值(90 ml/(min.1.73m2))相比明显降低(P = 0.02),但估算肾小球滤过率(eGFR)与正常值相比明显升高。以各指标为依据的慢性肾功能不全分期(CKD)差别很大,各种eGFR算法与Tm-GFR的相关性和一致性均较差。在单侧狭窄组(58例),患肾Tm-GFR (29.36 ± 12.77)较对侧(57.34 ± 15.01)明显降低,而在双侧狭窄组(12例)及对照组两侧肾脏的Tm-GFR无明显差异。进一步以双侧Tm-GFR的差值和比值绘制受试者工作特征曲线(ROC curve),曲线下面积分别为0.697和0.679,两种方法相比无明显差异(P =0.34)。剔除双侧狭窄组后曲线下面积分别为0.729,0.735,无明显差异。当双肾GFR的差值为15.8 ml/(min.1.73m2)时其诊断价值最高(敏感度71.70%,特异度72.73%),双肾GFR比值为1.45时其诊断价值最大(敏感度67.92%,特异度68.18%)。结论 Tm-GFR测定的分侧肾功能对于诊断年轻患者单侧RAS价值较高,传统的肾功能评价方法相对Tm-GFR可能高估年轻RAS患者的肾功能,Tm-GFR对RAS的诊断和评估意义重大。

The vaule of glomerular filtration rate measured by nephro-dynamic imaging in diagnosing renal artery stenosis and estimating renal function in young patients

Xiaobo Li, Yuqiong Li, BoTao,Nan Jia, Shaoli Chu, Pingjin Gao

Shanghai Institute of Hypertension and Department of Hypertension

Rui Jin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

Abstract:  Background  Renal artery stenosis (RAS) is a common disease, and often appears as renal vascular hypertension and/or ischemic nephropathy. Early diagnosis and valid appraisal of renal function, as well as appropriate treatment can to some extent prevent or even reverse the progression of RAS. Although various methods have been developed for the diagnosis of RAS and the appraisal of renal function, very few can take account of morphology and function simultaneously, and their applicability study in the RAS subjects still deficient.  Objective  We aimed to examine the diagnostic and evaluative value of glomerular filtration rate (GFR) measured by 99m Tc -diethylenetriamine pentaacetic acetic acid (99mTc-DTPA) renal dynamic imaging (Tm-GFR) in young patients with RAS.  Methods  Diagnostic value of the Tm-GFR in unilateral RAS was assessed according to the results of renal digital artery subtraction angiography (DSA). The conventional methods used in renal function evaluation with Tm-GFR were compared, and the correlativity and consistency among these methods in the RAS patients were calculated.  Results  A total of 105 young patients (males: 45) aged between 12 to 44 years (mean ± standard deviation: 26.10 ± 7.24 years) were enrolled in this study, with 70 RAS patients and 35 controls. Distributions of age, serum creatinine, and total Tm-GFR were similar between RAS patients and control group (P > 0.05 for all). Compared with the normal reference value (90 ml/(min.1.73m2)), total Tm-GFR was significantly lower (P = 0.02), yet the estimated glomerular filtration rate (eGFR) was significantly higher in RAS patients (P < 0.05). The distributions of renal function staging with chronic kidney disease (CKD) stage by different methods vary greatly. The correlativity and consistency of conventional methods are poor compared with Tm-GFR. In unilateral RAS group(n=58), Tm-GFR in affected kidney and healthy kidney was 29.36 ± 12.77 and 57.34 ± 15.01 ml/min, respectively, with the affected side being significantly decreased relative to that of healthy side (P < 0.0005). The Tm-GFR exhibited no statistical difference between two kidneys in both bilateral RAS patients and controls. We therefore plotted the ROC curve by the difference and the ratio of Tm-GFR on both kidneys, and the areas under curve (AUC) were 0.697 and 0.679, respectively (P = 0.34). After the bilateral RAS subjects were eliminated, the AUC were 0.729 and 0.735, respectively (P = 0.72).It is noteworthy to find that the GFR difference between two kidneys was 15.8 ml/(min.1.73m2) (Sensitivity: 71.70%; Specificity: 72.73%). Particularly, the most predicted values corresponded to 1.45 for the ratio of GFR between two kidneys (Sensitivity: 67.92%, Specificity: 68.18%).  Conclusions  Our findings suggested that lateral Tm-GFR can improve the diagnosis of unilateral RAS in young subjects. In view of possible overestimation of renal function by traditional methods and for clinical practice, application of Tm-GFR will play a pivotal role in the diagnosis and appraisal of RAS.

Key words: Tm-GFR; renal artery stenosis; renal function; diagnosis; consistency

   肾动脉狭窄(Renal artery stenosis,RAS)是一种常见疾病,常表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。在老年人群中肾动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atherosclerotic renal artery stenosis,ARAS)多见,而年轻人群中则以肾动脉肌纤维发育不良(fibromuscular dysplasia,FMD)和大动脉炎为主要病因,其临床表现与预后各异。因肾动脉狭窄多无特异的症状,特别是在年轻人群中,容易误诊和漏诊。肾血管性高血压是可能治愈的继发性高血压;继发性高血压和肾功能损害与心脑血管疾病密切相关,早期确诊与正确评估患者肾功能并采取相应治疗,可在一定程度上逆转和阻止疾病进展。故选取合适的筛查与评估方法尤为重要。

1  对象与方法

1.1  对象

1.1.1  入选标准
   2000年1月至2012年1月在上海市瑞金医院高血压科住院,年龄小于45岁,怀疑肾动脉狭窄的高血压患者,所有患者最终经肾动脉造影(肾动脉DSA)明确诊断。

1.1.2  排除标准
   虽怀疑RAS但未行肾动脉DSA者,原发性肾脏疾病(如肾囊肿,肾结石,先天性肾缺如,肾脏肿瘤等)者,心功能不全,其他非狭窄性肾动脉疾病(如单纯肾动脉瘤)及再狭窄,孤立肾、移植肾狭窄的患者。

患者筛选流程如图1。

  图1患者筛选流程图

1.1.3  诊断标准
   肾动脉狭窄:肾动脉DSA时见肾血管直径狭窄≥60%或者完全闭塞1。高血压、糖尿病及糖耐量异常的诊断分别符合中国高血压防治指南(2010版)2、中国糖尿病防治指南(2007)3。高脂血症定义为符合下列条件之一者:总胆固醇>5.70mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇>3.60mmol/L,甘油三酯>1.70mmol/L 【4。冠心病:既往有心肌梗塞病史或已行冠脉造影提示一支或以上冠脉主干狭窄≥50%。左心室肥厚:左室后壁厚度或室间隔厚度>12mm。正常GFR或eGFR定义为Tm-GFR或eGFR≥90 ml/(min.1.73m2)。

1.1.4  UCG检查
   由专人使用美国产ATL3500型多普勒超声诊断仪,探头频率为2.5~3.5MHz。患者取左侧卧位或平卧位,采用胸骨旁左心室长轴切面,测量左心室舒张末期内径(LVID),室间隔厚度(IVST)及左心室后壁厚度(LVPWT),按Devereux公式[2]计算左心室重量(LVM)及左心室重量指数(LVMI),LVM=1.04[(LVID+LVST+LVPWT)3-LVID3]-13.6;LVMI=LVM/体表面积(BSA)。LVH采用国内标准:即LVMI男>125,女>120。

1.2  方法

1.2.1  一般临床特征
   收集105例患者的临床资料,包括年龄、性别、高血压病程、身高、体重、体质指数(body mass index,BMI),有无高脂血症、血糖异常(包括糖尿病和糖耐量异常)及左室肥厚,及其服用降压药情况。

1.2.2  血压测定
   采用电子血压计(Omron:HEM-907)测定患者入院后一天早晨坐位谷值血压,测压前至少休息15min,测右上肢坐位血压,连续监测2次,每次间隔1min,取均值。动态血压:采用经验证的美国SpaceLabs公司的90207示波法血压监测仪,记录24小时动态血压,取其收缩压和舒张压均值。

1.2.3  肾功能评价
   取外周静脉血以检验血肌酐(serum creatinine,Scr)水平,Scr检验应用酶测法(BUN Regeant试剂,CX5 PRO SYNCHRON检测系统 BECKHAM)。应用99mTc-GFR作为检测GFR的参考值,采用 ADAC公司VERTEX双探头SPECT系统配以低能、高分辨率准直器,测定注射前同位素试剂剂量,测定前半小时口服500ml水,排空膀胱,然后经肘静脉弹丸注射 Tc—DTPA 74NBq(2 mCi)后立即开始采集图。采集条件:每秒1帧,采集60帧,然后每l5秒1帧,采集20帧,采集矩阵为128 X 128,结束后采集针筒内残余同位素剂量,用GFR Analysis专用软件进行数据处理,测得的GFR根据体表面积(body square area, BSA, m2)校正。

   根据Cockroft-Gault【5和简化MDRD公式6及国内修正公式7(瑞金简化公式,RGFR)估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)。

5

1.2.4  研究方法
   根据DSA检查结果将患者分为两组,RAS组及对照组,RAS组又分为单侧RAS组与双侧RAS组。为探讨临床常用指标对年轻RAS患者肾功能的评估价值,分别比较99mTc-DTPA测定的总Tm-GFR和 eGFR(CG、MDRD及RGFR)与正常参考值之间的差异,并比较RAS患者与对照组总Tm-GFR有无差异。按照各种肾功能评价指标评估所有患者的CKD分期,并研究在RAS患者中不同指标同Tm-GFR的相关性和一致性8,9

   同时为了阐明双肾Tm-GFR差异对单侧肾动脉狭窄的诊断意义,本研究比较了两侧肾脏Tm-GFR在不同组之间的差异,并绘制双肾Tm-GFR的差和比值的对诊断单侧RAS的受试者工作特征曲线(Receiver Operating Characteristic curve ,ROC curve),计算曲线下面积(area under curve ,AUC)。曲线下面积越大,其诊断价值越高;AUC =0.5,表示该指标完全无诊断价值;AUC为0.5-0.7时,表示诊断准确性较低;AUC ≥0.7表示诊断准确性较高。并比较两种指标对单侧狭窄的诊断有无差异,根据阳性似然比的最大值确定最佳诊断切点。

1.3  统计学方法
   所有数据采用SPSS19.0(IBM SPSS Statistics,American)统计软件包进行统计学分析。计数和分类资料以频数和百分数表示,符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验。采用MedCalc 12.1(MedCalc Software, Belgium)软件分析不同肾功能评价方法的相关性和一致性,并绘制ROC曲线,P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  患者的一般临床特征

   本研究共入选男性45例,女性60例,平均年龄 26.1(12-44)岁。RAS组与对照组相比,在年龄、血肌酐水平、高血压病程、用药数量、舒张压、24h平均收缩压、24h平均舒张压,均无统计学差异。两组在收缩压水平上相比有差异(p=0.039),两组在BSA及BMI相比有统计学意义(P =0.032,0.015)。(见表1)

表1  患者的一般临床特征

一般资料

RAS组

单侧RAS组

双侧RAS组

对照组

患者数量(男/女)

70(27/43)

58(21/37)

12(6/6)

35(18/17)

年龄(岁)

25.38±6.64

25.34±6.68

25.58±6.71

27.68±8.38

BMI(kg/m2

20.84±2.89

20.71±3.02

21.46±2.18

23.09±4.88*

BSA(m2)

1.61±0.15

1.61±0.16 

1.64±0.13 

1.71±0.22* 

收缩压(mmHg)

157.28±18.87

156.12±17.78

162.92±23.55

149.49±16.21*

舒张压(mmHg)

101.34±14.80

101.62±14.52

100.00±16.72

96.11±14.23

24h平均收缩压(mmHg)

143.88±16.15

143.24±16.66

146.73±14.01

137.29±16.57

24h平均舒张压(mmHg)

92.83±13.00

93.39±12.14

90.36±16.79

89.17±13.00

血肌酐(μmol/L)

77.00±22.43

74.95±21.61

86.92±24.65

81.23±33.05

高血压病程(月)

38.73±50.72

38.08±47.36

41.79±66.88

37.72±55.63

降压药数量

2.00±1.19

1.90±1.13

2.50±1.38

2.03±0.92

血糖异常[例(%)]

4(5.71)

2(3.45)

2(16.67)

3(8.57)

血脂异常[例(%)]

8(11.43)

8(13.79)

0(0)

9(25.71)

左室肥厚[例(%)]

16(25.0)

10(18.87)

6(54.55)

7(20.59)

*与RAS组相比, P<0.05

2.2  患者的肾功能评价指标

   105例患者行肾动态显像检查,97例患者有测得的GFR数据报告,其中RAS组65例(单侧组53例,双侧12例),对照组32例。另外8例当时仅报告肾血流值,无GFR数据,结果见表2。

   在RAS组中总Tm-GFR和正常参考值(90 ml/(min.1.73m2))相比,显著减少(p=0.020),然而CG和RGFR显著高于正常参考值(P<0.01),MDRD与正常参考值相比无统计学差异(p=0.067)。

   在对照组中总Tm-GFR和正常参考值相比下降,但无统计学意义(p=0.278),CG和RGFR仍高于正常参考值,MDRD大于正常参考值,但无统计学差异(p=0.192)。

   RAS组和对照组总Tm-GFR相比无明显差异(p=0.394)。在RAS亚组中,单侧RAS组Tm-GFR与正常参考值相比无统计学差异(p>0.05),双侧RAS组Tm-GFR显著低于正常参考值(P=0.001),单RAS组与对照组相比Tm-GFR也无明显差异(p>0.05)。

表2各组患者的肾功能指标[ml/(min.1.73m2) ]

评价指标

RAS组

单侧RAS组

双侧RAS组

对照组

Tm-GFR

83.45±22.15

86.70±21.70

69.08±18.77

87.59±22.91

CG

106.28±25.46

108.35±26.20

96.27±16.48

111.81±39.19

MDRD

96.96±28.52

99.46±29.76

84.88±17.89

98.32±36.07

RGFR

103.34±25.61

105.59±26.62

92.46±16.88

102.78±31.09

   为了进一步比较不同指标在评价患者肾功能时的价值,我们比较了各指标应用于CKD分期时CKD各期患者的分布,如表3。

表3依据各种肾功评价指标患者的肾功能CKD分期

CKD

Tm-GFR

CG-GFR

MDRD-GFR

R-GFR

CKD1

47(48.5%)

69(65.7%)

58(55.2%)

76(72.4 %)

CKD2

39(40.2%)

27(25.7%)

37(35.2%)

23(21.9%)

CKD3

11(10.3%)

9(8.6%)

9(8.6%)

6(5.7%)

CKD4

0

0

1(1.0%)

0

   可见各种eGFR相对Tm-GFR均不同程度的高估了患者的肾功能。为进一步明确eGFR与Tm-GFR的关系,我们评价了各个eGFR指标在RAS患者中与Tm-GFR的相关性和一致性。

2.3  Spearman相关性分析

   Spearman分析显示各种eGFR与Tm-GFR的相关系数均不足0.6,均表现为中等程度相关,肌酐倒数的相关性不足0.5(见表4)。在RAS组中三种eGFR相比,MDRD算法的相关性较其他两种方法略好。

表4各种肾功能评价指标与Tm-GFR的相关性分析

CG

MDRD

RGFR

1/Scr

Tm-GFR(总体)

r=0.577;P<0.01

r=0.591;P<0.01

r=0.569;P<0.01

r=0.481;P<0.01

Tm-GFR(RAS组)

r=0.540;P<0.01

r=0.594;P<0.01

r=0.560;P<0.01

r=0.499;P<0.01

Tm-GFR(对照组)

r=0.575;P<0.01

r=0.551;P<0.01

r=0.551;P<0.01

r=0.434;P<0.05

   由于Tm-GFR和Scr相关系数为负值,和Scr的倒数呈正相关10,故取1/Scr。r值表示在样本中变量间的相关系数,表示相关性的大小;P值是检验值. r为正数时,0-0.4 .为弱相关,0.4-0.8为中等相关,r>0.8为高度相关。

2.4  Bland-Altman一致性分析

   Bland-Altman分析法,即计算每例患者公式获得的eGFR和Tm-GFR的差值,所有差值的均值为平均偏差,差值的95%区间(平均偏差±1.96倍的差值的标准差)定义为一致性界限,根据平均偏差、一致性界限外的数据点数和一致性界限内的最大差值以及临床上的可接受程度,评价每种公式获得的eGFR与Tm-GFR的一致性。平均偏差绝对值越小、在一致性界限外的数据点数越少、且在一致性界限内的最大差值绝对值越小,表明一致性越好11-12

   Bland-Altman一致性分析结果见图2,可以看出三种eGFR公式与Tm-GFR相比,一致性均较差,相对一致性MDRD >CG>RGFR。

  

 

     图2.1 Tm-GFR与CG             图2.2 Tm-GFR与MDRD

     图2.3 Tm-GFR与RGFR           图2.4 CG 与MDRD

   图中上下两条标注SD的水平虚线代表95%一致性界限的上下限,其上限两条实线代表上下限95%的可信区间;中间实线代表差值的均数,其上下两条虚线代表其95%的可信区间;与0平齐的虚线代表差值均数为0,斜虚线为差异的回归曲线。两种测量方法的一致程度越高,代表差值均数的实线越接近代表差值均数为0的虚线【12】(下同)。

2.5  Tm-GFR的诊断价值

   单测RAS组中,患肾平均Tm-GFR为29.36 ± 12.77 ml /( min .1.73 m2),与对侧平均Tm-GFR(57.34 ± 15.01 ml /( min .1.73 m2))相比,有显著差异 (P<0.0005),表现为对侧肾功能代偿性升高。而在双侧RAS组右肾GFR大于左肾但无统计学意义(P =0.119),对照组双肾GFR无明显差异(P =0.279)。

   本文以双肾Tm-GFR的差值(高侧减低侧)及双肾Tm-GFR的比值(高侧除低侧)为变量绘制ROC  曲线以分析双肾Tm-GFR差异对单侧肾动脉狭窄的诊断价值,两者曲线下面积分别为0.697,0.679,两者之间无统计学意义差异(见下图3.1)。剔除双肾狭窄组后,Tm-GFR差值与比值的AUC分别为0.729和0.735(见下图3.2)。为更适合临床使用,我们根据阳性似然比最大值确定了最佳诊断切点:当双肾Tm-GFR之差为 15.8 ml/(min.1.73m2)时,其诊断价值最高,敏感性为71.70%, 特异性为72.73%。双肾Tm-GFR之比为1.45时其诊断价值最高,敏感性为67.92%, 特异性为68.18%,见表5。

图3 :双肾Tm-GFR 差与比值的诊断价值比较

dGFR 双肾Tm -GFR之差;         gfrate 双肾Tm -GFR之比

    图3.1:RAS组和对照组          图3.2:单侧RAS组和对照组

表5 Tm-GFR的临床诊断价值

指标

敏感性(95%CI)%

特异性(95%CI)%

切点

P值

Tm-GFR之差(RAS组和对照组)

71.70(57.7 - 83.2)

72.73(57.2 - 85.0)

15.8

0.0005

Tm-GFR之比(RAS组和对照组)

67.92(53.7 - 80.1)

68.18(52.4 - 81.4)

1.45

0.0018

Tm-GFR之差(单侧RAS组和对照组)

73.58(59.7 - 84.7)

75.00(56.6 - 88.5)

14.9

0.0003

Tm-GFR之比(单侧RAS组和对照组)

88.68(77.0 - 95.7)

59.38(40.6 - 76.3)

1.28

0.0001

3  讨论

3.1  Tm-GFR对RAS患者中的肾功能评价

   肾动脉狭窄在老年人群中和年轻人群中发病情况截然不同,老年人群中ARAS多见。而年轻人群中则以FMD和大动脉炎更为常见13,由于两者在累及肾动脉时临床特征十分相似,故在此统称非动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(non-atherosclerotic renal artery stenosis,NA-RAS)14。在ARAS中肾功能不全较常见,而在肾动脉肌纤维发育不良所致肾动脉狭窄则以肾血管性高血压为主,继发肾功能损害程度较轻15,本研究中单侧RAS组以Tm-GFR<60 ml/(min.1.73m2)为判断标准,仅7.55%(4例)伴有严重肾功能不全。由于目前NA-RAS与ARAS的诊断主要取决于影像学表现与患者临床特征,两者之间并无明显年龄界限,肾动脉FMD主要影响15-50岁的女性,但也偶见于老年人,大动脉炎常见于30岁以下年轻女性,而40岁左右ARAS患者临床也不少见。目前仅有一项关于ARAS的临床试验界定了患者的年龄界限(>40岁)【16,故本文采用WHO标准关于中青年人的分界标准,以尽量排除肾动脉粥样硬化等因素对肾功能的影响。

   肾血管性高血压是年轻高血压患者的常见病因,因其有治愈可能,早期诊断与正确评估患者肾功能并采取相应治疗,可在一定程度上逆转和阻止疾病进展。肾小球滤过率(GFR)是临床医生评价肾脏功能的重要指标。Scr作为粗略评估GFR的指标,由于受年龄、性别、种族、饮食、肌肉和肾小管分泌等多种因素的影响,难以反映患者的真实GFR水平1799mTc-DTPA是一种几乎全部被肾小球滤过而不被肾小管吸收和分泌的放射性物质,其肾脏清除率与菊粉清除率呈高度一致性,可以真实反应患者肾功能情况。1982年,美国学者Gates应用核医学数据处理系统.建立了以肾脏摄取99mTc-DTPA的量来推算GFR,该法检测准确,重复性好,只需很小剂量同位素即可达到放射性计数的检测要求18,现已成为临床评价肾功能准确度较高的方法,但因其需专门设备,广泛开展存在一定困难。以往为纠正相关误差, Cockcroft和Gault于1976年推出以Scr估测肌酐清除率的CG公式。Levey等于1999年开发了简化MDRD系列公式,并在2005年做了修正。简化MDRD公式已被美国CKD及透析临床实践(K/DOQI)指南推荐,并被广泛应用于临床19。但由于MDRD、CG方程均为欧美人群中通过回归法得到,是否适于中国汉族人群尚有争议,故近年来国内eCFR课题协作组也提除了适合国人的eGFR计算公式,有代表性的有北京大学第一医院肾内科20,21和上海瑞金医院肾内科7,提出的校正公式。由于本研究的对象为在瑞金医院住院的患者,故采用瑞金校正公式。上述计算公式均在肾功能不全人群中获得,是否适用于肾动脉狭窄人群,目前尚缺乏研究,故本文比较了以血肌酐为基础的肾功能评价方法和利用肾动态显像法评估患者肾功能的一致性。

   本研究发现采用血肌酐为基础的肾功能评价方法相比Tm-GFR可能高估了患者的肾功能。双侧RAS中肾功能不全常见,尤其是多发大动脉炎常累及双侧肾动脉造成肾功能受损,本研究中双侧RAS组平均Tm-GFR为 69.08 ml/(min.1.73m2),83.33%的患者Tm-GFR低于正常参考值,但在双侧狭窄组平均肌酐仍在正常范围(86.92±24.65μmol/L),以此为基础的eGFR几乎均高于正常参考值。由于血肌酐指标不敏感,在肾小球滤过率下降50%-75%时候才会升高,故以此为基础计算得出的eGFR虽经校正仍存在敏感性差的问题。若以eGFR为评估指标可能造成部分肾功能不全患者漏诊,以及患者病情严重程度被低估,进而导致延迟治疗。

   我们对于eGFR和Tm-GFR进行的相关性和一致性研究证明各种公式计算的eGFR与Tm-GFR的相关性均较差,MDRD公式与Tm-GFR的一致性较其他两种方法略好。在年轻的RAS患者中,各种eGFR与Tm-GFR的相关系数均在0.5-0.6,肌酐的倒数相关性不足0.5,也从侧面验证了eGFR对肾功能的评价优于单纯Scr指标。在RAS组中各种肾功能评价指标与Tm-GFR的相关性:MDRD>RGFR>CG>1/Scr ,一致性MDRD >CG>RGFR。故推荐对于临床怀疑肾动脉狭窄的年轻患者,在有条件地区,应采用Tm-GFR结合MDRD公式来评估患者的肾功能,无条件地区,MDRD公式可以作为相对准确的选择。

3.2  Tm-GFR在RAS患者中的诊断价值

   目前对RAS的诊断分为影像学和功能学两大类,影像学检查包括:彩色多普勒超声(DUS)、CT血管造影(computer tomography angiography, CTA)、核磁共振血管造影(Magnetic resonance angiography, MRA)、肾动脉造影(DSA);功能学检查主要针对血压和肾功能两方面。DUS在ACC/AHA指南中虽作为诊断RAS的I类推荐22,且价格低廉,但其耗时较长(至少三十分钟)23、诊断敏感性和特异性高度依赖检查者的技术水平,且易受肥胖、腹腔胀气等干扰。在我国大型医院每日接受超声检查的患者数量巨大,平均检查时间短,造成RAS诊断率极低。CTA分辨率高能更准确估计肾动脉的狭窄程度,但是不仅检查费用高昂,且存在离子射线辐射和需要应用有潜在肾毒性含碘造影剂的不足。MRA可以用于肾功能不全的患者24,但由于年轻患者RAS以累及肾动脉中远端更为常见,MRA分辨肾动脉的分支血管病变有困难,实践中常有假阳性病例出现,且同样检查价格昂贵。肾动脉DSA被认为是诊断RAS的金标准,但属有创性检查,价格昂贵,存在一定手术相关风险,需要使用含碘造影剂,有潜在肾毒性,且仅能反映肾动脉形态学上的改变,无法检测肾脏功能。总之,影像学检查可以提供肾动脉狭窄程度,具体肾脏大小等解剖学改变,但在判断狭窄是否对血流动力学产生影响和肾功能评估方面,目前仍无廉价有效的方法。

   99mTc-DTPA肾动态显像可以提供有关肾脏形态和结构方面的信息,测算单个肾脏GFR,从而准确反映肾脏灌注功能情况,方便、省时,无需收集血、尿标本并且价格相对低廉,是目前临床常用检查手段中唯一能同时评估形态学和功能学的方法。近年来虽然国内有报道称Tm-GFR可用于RAS的初步筛查25,且有分侧GFR与狭窄程度相关的报道26,但都未能明确双肾GFR差异与诊断符合率的关系,没有提供明确可行的诊断切点。且以上研究以ARAS人群为主,由于ARAS可能存在多种病理生理机制,其肾功能下降可能与年龄、脂肪微栓塞、肾灌注不足等多种因素相关,故本研究以更为年轻的RAS患者(平均年龄26岁)为研究对象。本研究得出在此人群中分侧Tm-GFR的诊断意义较大。当双肾GFR之差为 15.8 ml/(min.1.73m2)时,其敏感性为71.70%, 特异性为72.73%,双肾GFR之比为1.45时可达到同样的诊断价值。Mann等27采用99mTc-DTPA显像法得出的敏感性为71%, 特异性为75%,与本文得出的结果基本一致。另外一项针ARAS诊断的大型前瞻性多中心研究表明肾图的敏感性为72%、特异性为90%【28。年轻RAS患者中FMD所占居多,FMD所致RAS较ARAS狭窄程度通常较轻,故同样的双肾Tm-GFR差异值作为切点时,年轻人群中解剖学狭窄达到60%者较少,导致本研究假阳性率升高,特异性相对降低,当然前瞻性研究和回顾性研究的方法学差异也可能导致特异性结果不同。

   在全体研究对象中,GFR差值与比值的AUC均接近0.7,在剔除双肾狭窄组后GFR差值与比值的AUC分别为0.729和0.735。由于双侧RAS患者双肾GFR均下降,用双肾Tm-GFR差异来判断RAS必然导致准确性降低,所以在剔除双侧狭窄患者后,两种指标的AUC均达到0.7-0.8,说明采用Tm-GFR诊断单侧RAS准确度较高,但依然无法达到直接影像学检查的对于判断解剖学狭窄的准确度。由于肾动脉狭窄并不必然导致患者的肾功能下降,故影像学检查只能判断解剖学意义的狭窄,并不能对患者的肾功能进行有效评估。Tm-GFR用于诊断RAS安全、无创、无绝对禁忌证,对儿童或碘过敏者也适用,且相对血管成像术价廉,在判断RAS的功能学上有不可替代的作用,密切结合临床可发挥重要作用。

3.3  Tm-GFR在RAS患者中的随访价值

   分侧GFR能够反映双侧肾功能,对于判断血运重建术后肾功能转归仍有不可替代的作用。在介入治疗后患侧GFR明显改善,总GFR亦有提高【29。但目前多个临床试验均未得出介入治疗对单纯药物治疗在改善肾功能更加优越的结论【30,值得注意的是以上临床试验均采取以Scr为基础的肾功能评估指标(eGFR或Scr变化率),其敏感性一直备受质疑。目前已经有研究表明eGFR评估GFR的变化是不准确的,提出评估血运重建对肾功能保护的临床试验应采取更准确的GFR测量方法如I-GFR【10或Tm-GFR【31

3.4  本研究的局限性

   本研究为小样本回顾性研究,可靠性仍需大样本前瞻性随机对照研究予以证实。由于临床条件限制,我们未能采取准确度更高的菊粉清除率和同位素标记物清除率法(取血法)来测定GFR,应设法在今后的研究中采用,使研究结果更具有说服力。

4  本文的新发现

   99mTc-DTPA肾动态显像测定的肾小球滤过率对年轻患者的肾动脉狭窄诊断与肾功能评估意义重大。MDRD公式在评价年轻肾动脉狭窄患者的肾功能上与Tm-GFR结果更相近,提示在此人群中应用MDRD作为GFR计算公式可能更为适宜。传统的以血肌酐为基础的肾功能评价方法相对Tm-GFR可能高估年轻RAS患者的肾功能。

  参考文献

[1]  Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J,2011,32:2851-2906.

[2]  中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010[J]. 中华高血压病杂志,2011,19(8):701-743.

[3] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2007年版)[J]. 中华医学杂志,2008,88(18):1227-1245.

[4] 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南[J]. 中华心血管病杂志,2007,35(5):390-419.

[5] Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine[J]. Nephron, 1976,16:31-41.

[6]  Ann Intern MedLevey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group[J]. Ann Intern Med, 1999,130:461-470.

[7] 史浩, 陈楠, 张文,等. 简化MDRD公式预测慢性肾病患者肾小球滤过率的应用评价及校正[J]. 中国实用内科杂志(临床版),2006,26(9):665-669.

[8] 张俊, 曹琦, 徐虹. 应用Schwartz公式和99Tcm-DTPA肾动态显像评估肾小球滤过率的一致性研究[J]. 中国循证儿科杂志,2010,5(3):207-211.

[9] 王芳, 姚勇, 朱赛楠,等. 比较不同肾小球滤过率计算方法评价儿童慢性肾脏病肾功能的适用性[J]. 中华儿科杂志,2010,48(11):855-859.

[10] Madder RD, Hickman L, Crimmins GM, et al. Validity of estimated glomerular filtration rates for assessment of baseline and serial renal function in patients with atherosclerotic renal artery stenosis: implications for clinical trials of renal revascularization[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2011,4:219-225.

[11] 黄一新, 汪太松, 袁伟杰. 不同肾功能评估公式在PAP酶法肌酐检测时临床适用性比较[J]. 中国中西医结合肾病杂志,2008,9(8):715-718.

[12] 陈卉. Bland-Altman分析在临床测量方法一致性评价中的应用[J]. 中国卫生统计,2007(03):308-309.

[13] Dworkin LD, Cooper CJ. Clinical practice. Renal-artery stenosis[J]. N Engl J Med, 2009,361:1972-1978.

[14] Hughes RJ, Scoble JE, Reidy JF. Renal angioplasty in non-atheromatous renal artery stenosis: technical results and clinical outcome in 43 patients[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2004,27:435-440.

[15] Meaney TF. Progression of renal artery fibromuscular dysplasia in 42 patients as seen on angiography[J]. Radiology, 1982,142:252-253.

[16] Webster J, Marshall F, Abdalla M, et al. Randomised comparison of percutaneous angioplasty vs continued medical therapy for hypertensive patients with atheromatous renal artery stenosis. Scottish and Newcastle Renal Artery Stenosis Collaborative Group[J]. J Hum Hypertens , 1998,12:329-335.

[17] Stevens LA, Coresh J, Greene T, et al. Assessing kidney function--measured and estimated glomerular filtration rate[J]. N Engl J Med, 2006,354:2473-2483.

[18] Gates GF. Computation of glomerular filtration rate with Tc-99m DTPA: an in-house computer program[J]. J Nucl Med, 1984,25:613-618.

[19] K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification[J]. Am J Kidney Dis, 2002,39:S1-266.

[20] 马迎春, 左力, 王梅,等. 肾小球滤过率评估方程在慢性肾脏病不同分期中的适用性[J]. 中华内科杂志,2005,44(4):285-289.

[21] 赵新菊, 陈江华, 罗琼,等. 肾小球滤过率测量值分布对估计公式中种族系数的影响[J]. 中华肾脏病杂志,2009,25(12):890-895.

[22] Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Associations for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease)--summary of recommendations[J]. J Vasc Interv Radiol, 2006,17:1383-1397; quiz 1398.

[23] V Napoli, A Cicorelli, A Lunardi,et al. Color duplex Doppler sonography in the diagnosis of atherosclerotic or fibromuscular dysplastic renal artery stenosis[J]. Giornale Italiano di Ecografia 2004,7(3):239-248.

[24] White CJ, Olin JW. Diagnosis and management of atherosclerotic renal artery stenosis: improving patient selection and outcomes[J]. Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 2009,6:176-190.

[25] 陆旭辉, 王志华,初少莉,等. 无创性检查在肾动脉狭窄中的诊断价值[J]. 中华心血管病杂志,2004,32(z1):757.

[26] 艾虎,孙福成.卡托普利肾动态显像诊断肾动脉狭窄的临床应用[J]. 中国心血管杂志,2008,13(5):374-376.

[27] Mann SJ, Pickering TG, Sos TA, et al. Captopril renography in the diagnosis of renal artery stenosis: accuracy and limitations[J]. Am J Med, 1991,90:30-40.

[28] van Jaarsveld BC, Krijnen P. Prospective studies of diagnosis and intervention: the Dutch experience[J]. Semin Nephrol, 2000,20:463-473.

[29] La Batide-Alanore A, Azizi M, Froissart M, et al. Split renal function outcome after renal angioplasty in patients with unilateral renal artery stenosis[J]. J Am Soc Nephrol, 2001,12:1235-1241.

[30] 叶瑛,贾楠. 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄相关临床试验的进展与分析[J].中华高血压杂志, 2010,18(11):1025-1028.

[31] Rossi GP, Seccia TM, Miotto D, et al. The Medical and Endovascular Treatment of Atherosclerotic Renal Artery Stenosis (METRAS) study: rationale and study design[J]. J Hum Hypertens, 2011.

 


    2013/4/23 19:06:21     访问数:4381
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2014/11/26 20:35:20
樊世明:学习了。
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏