胸腹主动脉病变的联合手术治疗

  【摘要】 目的 应用开放手术和腔内修复联合(杂交)手术技术治疗胸腹主动脉病变,观察其治疗效果。方法 本组收治胸腹主动脉病变患者11例,男性9例,女性2例,平均年龄52岁;其中胸腹主动脉瘤(TAAA)5例,胸腹主动脉夹层(TAAD)4例,大动脉炎并发动脉瘤2例。根据病变不同部位和涉及的主要分支,先行各动脉分支人工血管或大隐静脉旁路手术,再同期或分期行主动脉腔内覆膜支架修复。结果 手术技术成功率100%,平均随访时间为13.5个月,1例患者术后3个月死于心肌梗死,2例发生III内漏,无动脉瘤相关死亡,无肾功能不全和截瘫。结论 联合手术技术治疗胸腹主动脉病变可以减少手术创伤,是一种可行、安全的方法,早期及中期疗效满意,长期效果有待进一步随访。
  【关键词】 主动脉疾病;旁路手术;腔内治疗;联合手术
Treatment of thoracoabdominal aortic diseases through hybrid operation Department of Vascular Surgery, the Affiliated Drum Tower Hospital, Nanjing University Medical School, Nanjing 210008
Liu Chang-jian, Liu Zhao. Email: dr_cjliu@hotmail.com
  【Abstract】 Objectives Toreview the experience with the hybrid operations for patients with thoracoabdominal aortic diseases, as well as to evaluate and discuss outcomes. Methods Between June 2008 and September 2011, 11 patients (9 male and 2 female, mean age 52 years) were treated by hybrid operation. Hybrid operation includes debranching of the visceral arteries, followed by endovascular repair of the diseases (include aneurysmal disease, aortic dissection, or Takayasu's arteritis). Results All the operations were successful. Overall mortality rate was 9.1% and morbidity was 36.4%. No aneurysm-related death occurred. Two patients developed endoleak (18.2%). Permanent paraplegia and renal failure rate was 0. Mean follow-up was 13.5 months. Conclusion Hybrid operation is a mini invasive and safe method for thoracoabdominal aortic diseases with acceptable morbidity and mortality.
  【Key words】 Aortic disease;bypass ; endovascular; hybrid operation

   主动脉腔内修复技术(EVAR)虽已广泛应用于降主动脉和腹主动脉病变,但胸腹主动脉段病变多涉及腹腔干、肠系膜上、肾动脉等多支主动脉重要分支血管,使EVAR在该处病变治疗中的应用受到限制。我科2008年6月至2011年9月采用开放手术和腔内修复联合手术技术治疗胸腹主动脉病变11例,取得较好疗效。
  临床资料
  1.一般资料:患者11例,男性9例,女性2例;年龄32~77岁,平均52岁。其中胸腹主动脉瘤5例,胸腹主动脉夹层4例,大动脉炎继发动脉瘤2例。所有病例均有不同程度的胸背或腹部疼痛史,合并症包括:冠状动脉疾病3例,高血压病7例,慢性阻塞性肺疾病3例,慢性肾功能不全2例,糖尿病2例。术前根据病史、伴随疾病以及心脏超声、肺功能等检查,使用ASA评分分级评估患者情况。术前均行CT血管造影(CTA)检查,动脉瘤直径38~92 mm,平均53 mm。主动脉夹层患者另行DSA造影检查,以明确夹层破口的准确部位,以便制定手术方案。
  2.手术方法:本组病例根据不同病变范围和部位,以及涉及的主要动脉分支,先行腹腔干、肠系膜上或肾动脉人工血管或大隐静脉旁路手术,再行动脉瘤或夹层腔内修复术。患者仰卧位,全身麻醉。取腹部正中切口,根据主动脉病变情况,分别显露肾下腹主动脉、髂动脉、肾动脉、肠系膜上动脉和腹腔干。旁路人工血管近端吻合口部位常为肾下腹主动脉或髂总动脉,如病变范围广泛或髂总动脉严重钙化时,也可选用髂外动脉作为流入道动脉。主体旁路血管一般采用14 mm×7 mm分叉型Dacron人工血管,附加分支人工血管用手工缝合于主体,分支远端与肾动脉、肠系膜上动脉、腹腔干或肝总动脉行端端或端侧吻合,关闭吻合口近端动脉开口,以防Ⅱ型内漏。对腹腔干较细者,可用自体大隐静脉行人工血管分支与肝总动脉旁路,以提高长期通畅率。
  人工血管旁路建立后,本组有9例同期行胸腹主动脉病变腔内修复术,2例7 d后分期手术。覆膜支架输送入通路:右侧股动脉10例,1例因右髂外动脉长段闭塞,先行人工血管-髂总动脉端侧吻合,并用该人工血管作为输送入路,然后再用其与股动脉行端侧吻合,重建右下肢血供。使用覆膜支架为美国Medtronic公司和上海微创公司产品,每例患者使用1~4枚覆膜支架,平均2.5枚;覆盖长度 80~350 mm,平均175 mm。
  结果
  一期手术所需时间6.2~9.5 h,平均8.1 h;开放血管重建手术时间4.5~7.8h,平均5.8 h;肾动脉、肠系膜上动脉和腹腔干重建的平均时间分别为22、18和20 min。二期手术腔内修复手术时间1.6~2.4 h,平均2 h。手术失血量为400~2000 ml,平均950 ml。术中造影剂使用量为80~160 ml,平均125 ml。住院时间21~40 d,平均24 d;ICU监护时间1~7 d,平均2.5 d。
  本组病例术后30 d内无死亡,患者腹部疼痛、慢性肠缺血症状消失。1例因旁路大隐静脉分支结扎线脱落出血,再次手术止血;1例出现肝功能不全,经保守治疗后恢复;1例术后30 d死于急性心肌梗死。术后3、6和12个月时行CTA随访,发现2例Ⅱ型内漏,其中1例因腹腔干结扎不全,另1例为腰动脉返流所致。本组1例大动脉炎患者,术后未行有效免疫治疗,6个月后又出现腰背部疼痛,CTA见动脉稍有增大,但未见明显内漏。平均随访13.5个月,旁路人工血管均通畅。本组病变情况、手术方法和治疗结果详见表1。典型病例影像学资料见图1。


讨论
胸腹主动脉疾病常涉及腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉等重要主动脉分支,病情复杂,传统手术技术难度大,常需经胸腹联合切口,并在阻断主动脉血供的情况下,重建各重要内脏动脉分支,手术时间长,出血量大,病死率和截瘫率高;即使在一些经验丰富的医疗中心,其治疗结果仍不令人满意[1-3]。近年来,EVAR技术已经广泛应用于治疗胸主动脉瘤和腹主动脉瘤;但是胸腹主动脉病变涉及多个主动脉重要分支,单纯EVAR技术的应用受到限制。虽然目前已经出现了带分支的主动脉支架,但技术仍不成熟,其安全性、可靠性尚有待研究。
Quiñones-Baldrich等[4]在1999年首次报道了传统外科开放手术重建内脏动脉和腔内覆膜支架杂交手术治疗胸主动脉瘤。此后的临床实践显示杂交技术治疗胸腹主动脉疾病病死率低、严重并发症少[5-12]。杂交手术无需行胸腹联合切口,避免了开胸手术和体外循环,无需高位阻断主动脉,脊髓和内脏缺血时间短,相对于传统开放手术创伤明显减小。其将传统开发手术和微创腔内手术结合起来,成为一种新的手术方式。该技术一般采用腹部切口,行逆行内脏动脉旁路重建,然后行EVAR术,少数学者主张开胸行顺行动脉旁路重建。病变累及胸腹主动脉的大动脉炎患者,由于解剖困难、动脉壁结构不良,会增加手术难度和风险。联合手术虽可明显降低手术风险,但有可能发生内漏并发症,远期疗效尚有待进一步观察。
EVAR术与内脏动脉旁路手术是否同期完成还是分期进行,仍存在争议。有些学者认为,分期手术可以减少开放手术时间,同时显著降低截瘫率[12-14]。但也有学者认为,同期手术更安全,因为患者可能在两次手术期间死亡;而且由于腔内治疗相对简单,耗时很短,并不会延长总手术时间或增加并发症发生率[11,15-16]。作者认为,同期手术优势较明显,其可以避免在两次手术期间出现并发症,也无需二次麻醉和手术,减轻了患者的心理和经济负担;但同期手术时间较长,需在具有良好无菌条件的杂交手术室中实施,减少移植物感染的危险。
联合(杂交)手术的并发症包括:EVAR并发症和开放旁路手术并发症。EVAR并发症的发生率相对较低,主要有各种覆膜支架内漏、移植物移位和感染等。真性动脉瘤的瘤颈条件不佳,支架覆盖范围相对较短,发生Ⅰ型内漏的比例较高;主动脉夹层由于动脉内膜广泛撕裂,有发生Ⅰ型和Ⅱ型内漏的可能,但假腔隔绝后压力减小,大部分会逐渐血栓形成[17]。本组1例患者由于主动脉旁广泛粘连,未结扎腹腔干根部,造成Ⅱ型内漏;另1例夹层患者由于髂动脉广泛病变,支架植入后远端出现少量Ⅰ型内漏。本组随访虽未见因内漏造成的瘤体明显增大,但内漏的存在仍有可能影响远期疗效。
血管旁路术并发症发生率较高,主要有出血、缺血性器官功能不全、血管吻合口狭窄、移植物感染和血栓形成等[5-12]。因需多条血管旁路,血管吻合口多,出血并发症最为常见,本组1例患者术后由于大隐静脉旁路小分支结扎线脱落发生腹腔内出血,行二次手术治疗。EVAR术后,覆膜支架将覆盖多个重要动脉分支,各主要器官供血完全由动脉旁路血管供应,确保旁路血管的通畅性极为重要,除应具有良好的血管操作技术外,还应选用材质适宜、口径合适的人工血管;血管吻合完成后即行动脉造影,以便发现问题及时处理,避免严重并发症发生。对内脏动脉口径较细者,为提高远期通畅率,可采用自体大隐静脉作为远端器官旁路血管[18]。作者主张术后短期采用低分子肝素抗凝,逐渐过渡至阿司匹林和盐酸氯吡格雷双抗血小板治疗,防止移植物血栓形成和吻合口狭窄闭塞,但多条旁路术的远期血流稳定性和通畅率尚有待观察[11,16]。为防止术后发生肠瘘等并发症,必须将旁路人工血管与肠道隔开。但由于旁路人工血管分支多,占用体积较大,单纯利用后腹膜隔离较为困难,可采用带蒂大网膜覆盖。本组无人工血管-肠瘘发生。其他短期并发症还有肺部感染、肺水肿、肠梗阻、心功能不全等[5-12]。
传统开放手术的严重并发症主要为截瘫、肾功能损伤。而联合手术不需要游离和长时间高位阻断降主动脉,对血流动力学影响小,破坏肋间动脉的侧支循环较少,脊髓、器官缺血时间短,严重并发症发生率明显降低。综合最近几年国内外多中心文献报道[5-12,17],仅Resch等[7]、Quiñones-Baldrich等[12]报道3例截瘫,肝肾功能损伤也罕见报道;本组亦无截瘫、肾功能不全发生。尽管截瘫的发生率低,但仍不可忽视,可在术中采取一些脊髓保护措施如常规脑脊液引流等。
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    2013/4/19 17:55:43     访问数:1636
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