顺行内膜下成形术治疗下肢动脉硬化闭塞

 【摘要】
  目的:评价顺行内膜下成形术在治疗长段下肢动脉闭塞所致慢性严重肢体缺血中的疗效和临床价值。
  材料和方法:89例因下肢动脉长段硬化闭塞所致慢性严重肢体缺血的患者均在接受内膜下成形术来开通闭塞的股浅动脉,其中46例为股浅起始段闭塞,43例为股浅中下段闭塞。所有患者均在返回真腔后行球囊成形术,如果扩张后出现影响血流的夹层,再行支架成形术。所有患者对比手术前后患肢的静息痛缓解情况及跛行的缓解情况,以及患肢ABI的改变。
  结果:10例患者仅进行了球囊扩张成形术,79例患者在球囊成形术后因夹层存在又行支架成形术,共植入202枚支架。所有患者术后的静息痛消失,跛行显著改善。ABI从术前的0.38(0.10-0.49)提高到0.88(0.61-1.0)。平均随访时间18个月(8-24个月),随访率:78.7%,6、12个月的一期通畅率:78.6%,61.4%。
  结论:内膜下成形术是治疗下肢动脉长段硬化闭塞所致慢性严重肢体缺血的安全有效的方法。
关键词:内膜下成形术;下肢;硬化闭塞症。
Subintimal Angioplasty of atherosclerosis obliteration in the lower limbs
【Abstract】
【key words】
   下肢动脉粥样硬化闭塞症(atherosclerosis obliteration,ASO)是导致下肢慢性缺血的主要病因。临床工作中,对于动脉长段闭塞或狭窄导致的慢性严重肢体缺血(chronic critical limb ischemia,CCLI)的治疗一直是备受关注的问题。常用治疗方法包括药物等保守治疗、动脉旁路转流术、内膜剥脱术及经皮球囊扩张及支架植入,但均有一定的局限性。近几年中,以欧美为主的学者开展的内膜下血管成形术(subintimal angioplasty,SIA)为CCLI的治疗开辟了一条新途径,并且成为治疗慢性严重肢体缺血的重要选择手段。
现将笔者在2007年5月至2010年7月间在本单位共完成的89例应用SIA技术治疗的下肢CCLI患者的资料总结,探讨内膜下血管成形术在治疗慢性严重肢体缺血中的疗效及临床价值。
  材料和方法
  1. 1 一般资料
  回顾性分析2007年5月至2010年5月期间笔者在本单位完成的应用内膜下成形术治疗的89例患有下肢慢性严重缺血患者的资料。
  其中男性53例,女性36例,年龄69-83岁,平均年龄78.4岁。其中49例为右下肢病变,40例为左下肢病变。
  所有患者均以间歇性跛行(跛行距离小于200米),患肢的麻木、发凉伴静息痛(超过2周)为主要临床体征入院。临床查体所有患者的患肢的腘动脉、足背动脉及胫后动脉搏动均未触及。甲床和足部皮肤毛细血管充盈时间明显延长。皮肤温度较对侧明显下降。
  1. 2 术前处理
  所有89例患者入院后,均要完成包括生化肝功能、肾功能、心脏超声(包括左室射血分数:EF)、心肌酶谱、心电图、腹主动脉及双下肢动脉的CTA及患肢的ABI测定等在内的常规检查。
入院后给予拜阿司匹林100mg.d-1抗血小板聚集治疗,西洛他唑50mg bid抗血小板聚集及扩血管治疗,同时还给予前列腺素E1(凯时)10μg.d-1改善微循环治疗。
  1.3 血管成形术
  分析患者术前的动脉CTA结果,发现所有患者均为股浅动脉的弥漫性硬化狭窄病变合并长段闭塞:其中股浅动脉起始段闭塞46例,股浅动脉中下段闭塞43例。
  1.3. 1 单纯的股浅动脉球囊成形术
  46例股浅动脉起始段闭塞的患者选择对侧股动脉逆行穿刺,送入6F的动脉长鞘,以5F的椎动脉导管(Cordis公司)入对侧股总动,造影证实动脉闭塞段的情况后,以导管顶住股浅动脉闭塞的平面,推进导管,可见导管头端轻跳进几毫米并变直,随后以泥鳅导丝(Terumo公司)推进,此时要使导丝的头端成弧形,同时要保证导丝的弧形部分在前端(相对于闭塞部分)。旋转推进导丝,使得弧形的头端不断前行,一旦导丝推进容易,似“落空”的感觉,提示导丝回到真腔,跟进导管,造影证实是否为真腔,并且明确远端的动脉分支情况。
  43例股浅动脉中下段闭塞的患者选择患侧股动脉顺行性穿刺,送入5F的动脉鞘,同样以5F的椎动脉导管(Cordis公司)及导丝如上内膜下通过闭塞段。
  一旦证实为真腔后,经动脉内给予肝素钠3000iu,完成术中肝素化,再送入导丝,根据选用的球囊不同而选择300cm的014”Skipper导丝(Invetac公司)或260cm的035”泥鳅导丝(Terumo公司),在路图(Roadmap)下,送入4cm/80-120mm的球囊(Submarine或Amphirion Deep球囊,Invetac公司)扩张闭塞段的动脉。每次球囊扩张时间应大于60s,尤其是内膜下通路的起始和终止部分扩张120s以上。
   球囊扩张后再造影明确管腔通常情况,如果局部存在夹层,可以再交换入5m/80-120mm的Submarine球囊(Invetac公司),对局部行再扩张(时间为200s)。扩张后再造影,夹层消失后即结束操作。
   1.3.2 股浅动脉的球囊成形术及支架成形术
   对球囊扩张后仍存在夹层或狭窄的病变行支架成形术,以6-7mm/100-120mm的血管支架(Maris,invetac公司)覆盖病变部位。支架置入后常规行球囊后扩张,选择4-6mm/100-120mm的球囊(Sailor,invetac公司)对支架进行扩张。
   1.4 术后处理
   所有患者术后第1天均给予1500ml的生理盐水静脉滴注进而通过水化来保护肾脏。而对于肌酐>110mg/dl的患者,在术前24小时及术后24小时内均给予小剂量多巴胺2g/Kg/min。对于EF<40%的患者,每天的水化治疗前后均应给予20mg的呋噻米静脉推注。所有的病人术后给予低分子肝素抗凝3天,应给予氯吡格雷75mg/天,并要服用6个月,随后要坚持服用阿司匹林100mg/天及西洛他唑50mg bid。
   1.5 疗效观察
   记录除局部穿刺引起的血肿外的并发症的出现。
观察病人的患肢的皮色、皮温的变化,以及测定足背动脉的搏动情况。对比病人静息痛的缓解情况及跛行的缓解情况以及ABI的变化。同时,术后3、6、12个月时随诊下肢动脉彩色多普勒或CTA评价通畅情况。
结 果
  39例股浅动脉起始段闭塞及40例股浅动脉中下段闭塞的患者在球囊成形术后,局部多处存在夹层,并且在二次球囊扩张后仍有夹层或狭窄存在,对夹层及狭窄部分行支架植入术。共植入6-7cm/100-120mm的支架(Maris,invetac公司)202枚支架。其中有3例患者内膜下开通到腘动脉附近无法返回真腔,均在第二日再次操作,成功返回真腔。一期技术成功率为96.7%,无任何操作相关的并发症发生。
  89例患者术后即时患肢的皮温较术前升高,足背/踝动脉的搏动可触及,ABI从术前的0.38(0.10-0.49)提高到0.88(0.61-1.0),所有静息痛均缓解,跛行距离从术前的10-150米提高至400米以上或跛行消失。
  平均随访时间为18个月(8-24个月),有6例患者在术后12个月内均死于心血管意外,5例患者由于各种原因没有按期复诊,9例患者失访。随访期超过12个月并且资料完整的患者70例(随访率:78.7%),70例患者均在术后3、6个月时复查下肢血管多普勒或CTA评价动脉通畅情况,所有患者在12个月时均行CTA复查。6个月时55例患者下肢动脉保持通畅,12个月时43例患者下肢动脉仍保持通畅。进而可以得出6、12个月的一期通畅率:78.6%,61.4%。平均随访到12个月时,88.6%(62/70)的患者无临床缺血症状再发。
讨 论
  英国的Bolia等[1]于1987年在治疗1例长达15 cm的腘动脉闭塞的病人时,意外造成了一条内膜下的新腔,这条新腔用球囊扩张后被发现并非位于原有的血管真腔,而是处于内膜下,这个通道至少保持了9年的通畅。1989年Bolia、Brennan和Bell[2]首先描述了用SIA治疗股、腘动脉闭塞。随之近20年内欧美多个中心相继报道SIA技术应用于髂、股、腘、膝下动脉的血管重建。
   SIA术的适应症是所有能够耐受腔内治疗的下肢重度缺血的病人。而SIA术的最关键的技术要点是:如何在正常的管腔部位返回真腔。Jacobs DL等[9]指出有26%的可能导丝无法回到真腔内,尤其是髂动脉(34%)多见,股动脉(13%)相对发生少些。本组病例一期操作技术成功率达96.7%,相对文献报道较高,是由于本组病例选择的是单纯顺行内膜下成形术的病例,没有包括逆行及顺-逆行内膜下开通的病例,所以数据显示较高,不能作为评价内膜下成形术整体的技术成功率的依据。
  SIA术后所有患者的ABI从术前的0.38(0.10-0.49)提高到0.88(0.61-1.0),静息痛均缓解,跛行距离从术前的10-150米提高至400米以上或跛行消失。这与Scott EC等[11]报道104例患者行159处病变的SIA获得成功的患者均在术后得到明显的ABI的改善:平均提高0.36±0.16,结果基本相符,说明SIA术对严重下肢缺血性病变的疗效还是肯定的。
  Ascher E 等[10]报道203个患者共进行了268处病变的SIA术,对于有明确缺血的患者在术后6个月、12个月的无症状率88%、85%。Scott EC等[11]报道104例患者行159处病变的SIA,仅接受一次治疗的通畅率(1、2、3年)分别为55%、43%、35%;接受过二次次治疗的通畅率(1、2、3年)分别为71%、63%、51%。SIA术后3个月时94%的间歇性跛行的症状得以缓解,并且68%的患者在36个月时仍能保持着改善了的体征。本组病例的6、12个月的一期通畅率:78.6%,61.4%。12个月时,88.6%(62/70)的患者无临床缺血症状再发,提示本组病例随访的结果和国外文献报道结果无显著差异。这进一步证实,SIA术相对于外科手术治疗的12个月时的83%的体征缓解,73%在36个月时仍能保持体征,无显著差异。
   本组病例中无相关与SIA操作的并发症出现,但是文献报道SIA术的主要并发症是血肿和动脉壁穿孔,而出现动脉壁穿孔的原因主要为暴力操作、动脉硬化严重或存在免疫原性动脉病变,如白塞氏综合征。一旦出现动脉穿孔可选择覆膜支架置入或者球囊压迫来解决,Hayes等认为穿孔本身并不影响治疗的最终疗效。
   总之,只要完成学习曲线,SIA术还是治疗下肢动脉长段硬化闭塞所致慢性严重肢体缺血的一种微创、安全、有效的技术。

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    2013/4/19 15:53:44     访问数:891
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