下肢动脉硬化性疾病的外科干预

   下肢动脉硬化性疾病的防治是系统的,外科干预只是其中的一个重要环节。这个环节主要适合中、重度跛行和严重肢体缺血的患者。
   目前外科干预手段主要包括传统手术、腔内治疗和杂交技术三类方法。
   传统外科手术包括血管内膜切除、血管扩大成型和血管旁路三种形式。血管旁路术是传统手术最为经典的术式,其适用范围广、疗效确切、远期通畅率相对较高,至今仍是下肢动脉闭塞性疾病的经典治疗方法。在移植血管的选择上,一般以自体静脉作为首选,但需考虑到移植静脉与近远端吻合动脉直径的匹配程度。主-髂或主-股动脉旁路可选择人工血管,其5年的通畅率可达80%以上,而股-股和膝下血管旁路则应首选自体大隐静脉。不足的是,外科手术围手术期死亡率和并发症发生率较高,如主-髂旁路术的围手术期死亡率近5%,并发症发生率也在10%左右,包括吻合口狭窄、伤口感染、淋巴漏及其他心肺等脏器功能障碍等。
   腔内治疗是近20年来出现的治疗下肢动脉疾病的新技术。目前腔内技术已广泛应用于治疗主髂、股浅和膝下动脉病变。随着器材和技术的改进,腔内适应症正从简单病变到复杂病变、从大中血管病变到小血管病变。尽管总体讲腔内治疗的远期通畅性仍低于传统手术,但微创和可重复仍是其巨大优势。就经腔内治疗的下肢病变效果来讲:简单病变好于复杂病变、大血管病变好于小血管病变、流出道好的病变好于流出道不好的病变、支架好于单纯球囊扩张。值得关注的是,药物洗脱球囊及药物洗脱支架的出现正在不断地提高腔内治疗的中远期效果。而且,对于传统手术难以作为的膝下弥漫性中小动脉病变,借助现代微创技术能够得到有效开通,这是腔内技术无可替代的优势。尽管TASC(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus)分级为传统手术和腔内治疗两种方法的选择提供了指导,但腔内治疗的适应证正逐步扩大,越来越多的文献报道TASC C/D级病变腔内治疗的结果正逐步改善,因此两种方法的适应症正逐步趋同。对两种方法的选择,归根结底取决于对临床风险与获益的权衡。
   杂交技术是同时或分期在同一下肢病变中应用传统和腔内两种技术来处理复杂病变。这种技术能很好结合两种技术的特点。比如对于同时存在髂、股、膝下动脉不同阶段的复杂病变,在髂动脉应用腔内技术既保证了手术效果有规避了传统髂动脉重建的风险;在股动脉应用内膜切除或旁路手术很好的提高了远期通畅;在膝下病变应用腔内技术避免了外科技术因血管吻合条件差而带来的困扰。下肢动脉的杂交手术形式有十余种。但杂交手术常常需要在杂交手术室完成,对手术室设备完善提出了更高的要求。

    2013/4/17 22:26:39     访问数:874
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