心脏再同步治疗合并肾功能不全1例(Reportacaseofcardiacresynchronizationtherapywithchronicrenalinsufficienc)

作者:国建萍[1] 王玉堂[1] 单兆亮[1] 智光[1] 童锴[2] 
单位:中国人民解放军总医院(301医院)[1]
中国人民解放军301医院[2]

关键词:心脏再同步治疗 肾功能不全

1  病例
   患者男,52岁,主因反复胸闷、气促1年入院。患者既往有多囊肾病史10年,肾功能异常4年,规律透析1年。入院诊断:1、扩张性心肌病 心功能III级;2、心律失常 频发室性早搏;3、慢性肾功能不全尿毒症期(CKD-5期) 肾性高血压;4、多囊肾。入院后,行6分钟步行测试,距离为295 m。超声心动图检查,示:左室舒张末内径76 mm,左室收缩末容量229 ml,射血分数25 %,二尖瓣大量返流。心电图表现为:窦性心律,完全性左束支传导阻滞,QRS时限120 ms。超声速度向量成像分析心脏同步性显示:左右室射血间期为25 ms,左室收缩不同步,左室收缩最延迟部位为左室侧后壁。核素肾图显示为:左侧0.01 ml/min,右侧0.28 ml/min,双肾无功能。经讨论,患者符合心脏再同步化治疗(CRT)适应征,并于2007年4月18日,植入心脏三腔起搏器,左室电极置于侧后静脉。术后起搏器主要以心房感知,双心室起搏的方式工作,双室起搏比例99 %。术后心电图示:QRS时限由术前120 ms缩短为116 ms。患者于2007年5月11日行双肾切除术,2008年8月行肾移植术,术后患者肾功能恢复正常,停止透析治疗。期间,患者因频发房早、室早,于术后5月加用胺碘酮抗心律失常治疗,余治疗不变。患者自觉术后胸闷、气促症状逐渐缓解,2010年7月复诊,心功能I级,6分钟步行距离为510 m。胸片示:心脏形态大小恢复正常(图1)。超声心动图检査结果示:左室舒张末内径50 mm,左室收缩末容量54 ml,射血分数53 %,二尖瓣轻度返流。超声速度向量成像显示:左右室收缩及左室内运动同步性未见异常。

图1 术后一周及术后3年胸片(后前位片)比较

          术后1周                  术后3年

2  讨论
   据研究[1]分析,56 %的心衰患者肾小球滤过率<60 ml/min,肌酐清除率每下降1 ml/min,死亡率升高1 %。慢性心力衰竭时存在神经内分泌和体液因子的改变,如交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统的激活、体液因子如ET21的变化等,引起肾血管的持续收缩,导致肾脏缺血缺氧,肾脏细胞死亡和纤维化,加重肾功能不全。慢性肾功能不全对心肌损害主要有三个机制:1)压力负荷过重,高血压引起的左室压力负荷过重,慢性肾功能不全多存在高血压,且控制不佳,长期高血压导致左室肥厚,进而使心脏毛细血管密度降低,心肌缺血,导致缺血性心肌病;2)容量负荷过重,主要是由液体潴留和贫血引起,增加心肌做功和心肌耗氧,且贫血可引起心肌缺氧,久之导致心功能不全;3)尿毒症毒素对心肌的直接毒性,代谢内环境的紊乱及神经内分泌系统的激活,对心功能均有不利的影响。

   CRT治疗已广泛应用于左室扩大、完全性左束支传导阻滞的心衰患者,它不但能改善心衰患者的心功能和生活质量,而且还能降低其死亡率。Jeffrey等[2]研究发现,心衰合并肾功能不全的患者给予CRT治疗后,术后3月如无左室逆重构,肾功能会出现进一步的恶化。Rakhit等[3]研究发现,伴有肾功能不全的亚临床心功能不全患者,在肾移植术后,心功能得到改善;而靠透析维持的患者,其心功能则持续恶化。提示肾功能不全可影响心脏功能,加重心脏损害。以上研究提示:心衰和肾功能两者可互为因果,加重对方的功能障碍,影响预后。

   本例心衰伴肾功能不全患者,CRT治疗后1年复诊,胸闷、气短症状已有明显缓解,6分钟步行距离由295 m增至330 m,左室射血分数由25 %增至35 %。后择期行肾移植手术,术后患者肾功能恢复正常,停止透析治疗。CRT术后3年随访,心功能分级由III级改善为I级,左室射血分数、舒张末内径、瓣膜反流等均改善明显,速度向量成像分析显示心脏恢复同步性。提示患者肾功能恢复正常后,可促进心功能的改善。心衰合并肾功能不全的患病率很高,两者相互作用,针对二者如何进行积极治疗,以改善患者的临床症状及预后,值得临床医生的重视。

   参考文献:

[1] McAlister FA,Ezekowitz J,Tonelli M,et al.Renal insufficiency and heart failure prognostic and therapeutic:implications from a prospective cohort study.Circulation,2004,109:1004-1009.

[2] Fung JW,Szeto CC,Chan JY,et al.Prognostic value of renal function in patients with cardiac resynchronization therapy.Int J Cardiol. 2007, 122:10-16.

[3] Rakhit DJ,Zhang XH,Leano R,et al.Prognostic role of subclinical left ventricular abnormalities and impact of transplantation in chronic kidney disease.Am Heart J,2007,153:656-664.


    2013/4/17 9:47:19     访问数:1111
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