急性心肌炎并发新发房颤及右束支传导阻滞患者的临床分析

关键词 心房纤颤 右束支传导阻滞 心肌炎 猝死

摘要:我们总结新发心房纤颤并伴有右束支传导阻滞的急性心肌炎患者9例病人的临床资料发现,这些病人住院期间常常发生不可预见的恶性心律失常和心源性休克,病情凶险、进展快、预后差。虽然经过包括临时起搏和ECMO体外生命支持等特殊治疗,其死亡率若仍高达22.22%;这可能预示着心肌细胞及其组织间隙弥漫性炎症面积广泛,一方面炎症涉及到心房和心室,使窦房结、房室结、心房内和左右束支、尤其是右束支,使其传导发生异常;一方面因受损心肌面积大,心功能受损,致使左室舒张末压增高,进而引起左房压力增高;这些原因一起导致房颤和心室内传到异常。因此推测发心房纤颤同时伴有右束支传到阻滞是大面积心肌炎症的结果。因此一旦心肌炎患者出现新发心房纤颤同时伴有右束支传导阻滞,应该立即入住重症监护室,进行严密的心电监护,在恶性心律失常出现之前使用ECMO可以有效减少患者死亡率。机械辅助支持治疗可明显改善患者的预后。

   我们在临床工作中发现,新发心房纤颤并伴有右束支传导阻滞的急性心肌炎患者常常发生不可预见的恶性心律失常和心源性休克,病情凶险、进展快、预后差。我们总结了自2002年以来共9例病人的病例资料予以报道,希望引起临床医生尤其是心血管病医生的重视。

1 临床资料和方法

1.1  研究对象 
   按1999年心肌炎心肌病研讨会制定的急性病毒性心肌炎诊断参考标准[1], 收集本院2002年4月至2010年2月收治的合并新发心房纤颤并伴有右束支传导阻滞的急性心肌炎9例,其中婴幼儿1例;余8例成人急性重症心肌炎。患者中男性3例, 女性5例, 年龄1~45岁,成年起病平均年龄为29.87岁。其中患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现为急性重症病毒性心肌炎,且排除β受体功能亢进、甲状腺功能亢进、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾病, 如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病等。新发房颤伴右束支传导阻滞的定义为院前检查或入院时为窦性心律,无房室及束支传导阻滞,入院后出现房颤并右束支房室传导阻滞,治疗好转后均为窦性心律,无束支传导阻滞,无显性预激波。

1.2  临床表现及实验室检查 
   所有患者均表现为心悸和呼吸困难,6例有上感病史。所有患者入院后均出现心源性休克,心电图都出现新发心房纤颤同时伴有右束支传到阻滞;其中有1例合并出现室性心动过速及III度房室传导阻滞,共8例合并室性心动过速或室颤需要电复律(占88.89%),2例合并窦性停搏(占22.22%)以及3例合并III度房室传导阻滞(占33.33%);所有患者入院后测定心肌酶肌钙蛋T (TNT)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)均增高;其中8例患者入院后行心脏超声检查,6例提示有心腔扩大,左室射血分数≤0.40。

2  结果  

   所有患者均收住心内科监护病房,并接受常规治疗,包括卧床休息、心电、血压、血氧饱和度等综合监护,应用临时心脏起搏器,抗病毒, 抗心律失常, 纠正心力衰竭及维持水、电解质平衡, 营养心肌等综合治疗。有3例出现III度房室传导阻滞及窦性停搏患者予安装临时起搏器,帮助其渡过急性期,2例间歇起搏无效,虽经过多次调整电极部位仍无有效起搏。出现室性心动过速者予以电除颤。9例患者中有6例接受体外膜肺氧合(extra- corporealmembraneoxygenation, ECMO)体外生命支持治疗,均好转出院,治疗成功率达100%。本组病例中其余 7例好转出院,2例于入院后死亡,住院时间为14—35 天不等,其中1例观察21天III度房室传导阻滞未恢复而植入永久性起搏器,1例随访一年发展为扩张型心肌病。

3  讨论

   在心脏病的诊断中,心肌炎是最有挑战性的疾病。其临床表现及预后不一[2-3],轻者可无自觉症状,严重者可表现为心源性休克或(和)心力衰竭、恶性心律失常、猝死。急性重症心肌炎起病急,病情重,变化快,约占急性心肌炎总数的4.6%,预后较差,急性期病死率可高达10%~20%[4],如迅速识别,同时给予强化支持、对症治疗,超过90%者可以完全恢复而很少遗留后遗症[3]

   本文收集9例入院后即出现新发心房纤颤同时伴有右束支传到阻滞的急性心肌炎患者,其中仍以青壮年为多,占88.89%,均发生心脏骤停(室速、室颤和心脏传导阻滞)并心源性休克。虽然经过包括临时起搏和ECMO体外生命支持等特殊治疗,其死亡率若仍高达22.22%;这可能预示着心肌细胞及其组织间隙弥漫性炎症面积广泛,一方面炎症涉及到心房和心室,使窦房结、房室结、心房内和左右束支、尤其是右束支,使其传导发生异常;一方面因受损心肌面积大,心功能受损,致使左室舒张末压增高,进而引起左房压力增高;这些原因一起导致房颤和心室内传到异常。因此推测发心房纤颤同时伴有右束支传到阻滞是大面积心肌炎症的结果。两例植入起搏器的病人出现起搏功能不良,在心室内多个部位均不能正常起搏,也证明了心室肌受损面积较大且水肿严重。

   对于急性重症心肌炎目前仍无完全统一治疗标准,一般都是采用对症及支持疗法。有血流动力学不稳定或反复心力衰竭发作者应积极给予一线支持治疗。正性肌力药物使用的同时合并或不合并使用激素对心肌的恢复提供了可能,但也可导致血流动力学的失代偿甚至死亡[5]。因此,在急性期,特别是对于难治性心力衰竭患者目前建议可进行机械辅助支持,包括:经主动脉内球囊反搏, 经皮心肺支持系统,心室辅助装置,包括左心室辅助装置或双心室辅助装置, ECMO;其中已有报道ECMO无论对成人或婴幼儿心脏术后、急性重症心肌炎等所致的严重急性心肺功能障碍均可提供持续有效的呼吸循环支持[6-8]。通过对本组9例重症心肌炎合并心源性休克、恶性心律失常患者的治疗体会,6例患者早期进行积极的ECMO及其它抗病毒、维持生命征稳定及监护等支持治疗,治愈成功率达100%。

   本文对9例急性重症心肌炎合并新发心房纤颤同时伴有右束支传导阻滞患者的资料分析表明,这类患者并心源性休克和心脏骤停比例极高,死亡率高,因此一旦心肌炎患者出现新发心房纤颤同时伴有右束支传导阻滞,应该立即入住重症监护室,进行严密的心电监护,在恶性心律失常出现之前使用ECMO可以有效减少患者死亡率。机械辅助支持治疗可明显改善患者的预后。

   参考文献

1. 中华心血管病杂志编辑委员会 心肌炎心肌病对策专题组.关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见[J]。中华心血管病杂志,1999, 27(6):405-407.

2. A D'Ambrosioa, G Pattia,A Manzolia, et al.The fate of acute myocarditis between spontaneous improvement and evolution to dilated cardiomyopathy: are view [J]. Heart, 2001, 85:499-504.

3. McCarthy R E, Boehmer J P, Hruban R H,et al.Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute (nonfulminant) myocarditis [J]. N Engl J Med, 2000, 342: 690-695.

4. Mason JW, O'Connell JB, Herskowitz A, et al. A clinical rial of immunosuppressive therapy for myocarditis. The myocarditis treatment trial investigators [J]. N Engl J Med, 1995, 333: 269-275.

5. Maze SS, Adolph RJ. Myocarditis:unresolved issue in diagnosis and treatment [J]. Clin Cardiol.1990, 13: 69-79.

6. Chen YS, Wang MJ, Chou NK, et al. Rescue for acute myocarditis with shock by extracorporeal membrane oxygenation [J].Ann Thorac Surg, 1999, 68:2220-2224.

7. Duncan BW, Bohn DJ, Atz AM, et al. Mechanical circulatory support for the treatment of children with acute fulminant myocarditis [J]. J Thora Cardiovasc Surg, 2001, 122: 440-448.

8. Asaumi Y, Yasuda S, Morii I, et al. Favourable clinical outcome in patients with cardiogenic shock due to fulminant myocarditis supported by percutaneous extracorporeal membrane oxygenation [J].Eur Heart J, 2005, 26: 2185-2192.


    2013/4/12 8:50:45     访问数:1859
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2013/4/14 13:50:46
张永华:很好,学习了。
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏