腹腔干、肠系膜上动脉共干部动脉瘤的切除和血管重建探讨

   腹腔干与肠系膜上动脉畸形共干部真性动脉瘤临床上少见,如何实施共干部动脉瘤的切除以及切除后主干血管的重建,国内外尚未见系统报道。作者自1998年2月至2006年4月收治6例,就其手术设计、术中经验体会和治疗效果介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
   本组6例,男5例,女1例,平均年龄51(35~62)岁。4例病人上腹部不适、偶有隐痛,1例右上腹痛合并腰背部疼痛,1例无明显自觉症状仅在超声检查时发现腹部囊性肿物就诊。入院查体:6例均有上腹部压痛,3例触及搏动性肿物,与脉搏一致,2例闻及吹风样杂音。彩色多普勒超声检查均提示腹腔干动脉瘤,5例提示肝动脉、脾动脉、胃左动脉和肠系膜上动脉均与动脉瘤相通,1例肝动脉、脾动脉、胃左动脉与动脉瘤相通,而肠系膜上动脉是否与瘤体相通显示不清。6例均行增强CT内脏动脉三维重建检查,5例行数字减影血管造影(DSA),均证实腹腔干动脉和肠系膜上动脉畸形共干,由腹主动脉发出,共干部扩张成瘤, 直径平均6.1(4.8~8.5)cm,近似椭圆型,部分可见钙化和附壁血栓(图1.2)。
1.2 手术方法
1.2.1 
   麻醉方法和手术入路采用腹部正中切口,自剑突下左侧绕脐至脐下5cm。
1.2.2 腹主动脉的显露
   由于几乎需要显露腹主动脉的全程,腹腔内胃及小肠常常影响主动脉的显露,本组将小肠全部拖出腹腔外,放置在近切口边缘的无菌透明塑料袋中,袋中放置少量生理盐水,袋口缝合数针防止小肠返回腹腔,无色透明袋有助于观察小肠颜色(图3)。
1.2.3 游离腹腔干上方的主动脉和肾下主动脉
   于大网膜无血管区剪开,分开胃结肠韧带和网膜组织,将胃上提上拉,显露胰腺上缘和腹主动脉上段,剪开主动脉周围膈肌角,钝性分离主动脉上段四周,绕以8号硅胶管,以备主动脉上段阻断用(图4.5)。
1.2.4 游离胰腺,充分显露瘤体
   胰腺下缘常可看到瘤体一部分,将胰腺推向前方或上方,呈弧形或弓弦状;畸形共干部动脉瘤大部分以及自主动脉起始部均在胰腺后方,于主动脉和动脉瘤前方游离胰腺尾部,绕硅胶管或橡皮条将胰腺牵向上方或下方,借以显露瘤体和动脉瘤起始部(图6)。分离胰腺时注意保护动脉瘤壁和胰腺结构的完整性,防止动脉瘤破裂引起大出血和手术后胰漏发生。
1.2.5 游离腹腔干起始部
   在胰腺上缘充分显露主动脉上段和腹腔干起始部即动脉瘤近端瘤颈,环绕硅胶管或尿管备阻断,同时环绕7号线,备切断起始部和结扎用(图7)。
1.2.6 游离动脉瘤远端四支主干血管
   畸形共干的腹腔干动脉发出四支主干血管,即肝脏动脉、脾动脉、胃左动脉和肠系膜上动脉。在动脉瘤的远端尽量靠近瘤体处仔细游离出上述四支动脉,环绕8号导尿管,备阻断(图8)。通常情况下肠系膜上动脉和肝动脉游离困难,与瘤体、脾脏静脉粘连严重,极易引起瘤体破裂出血、脾脏静脉大出血,分离此处应特别仔细和小心。
1.2.7 显露瘤体
   瘤体主干近远端血管游离控制后,于瘤体表面仔细分离,尽量将肿瘤四周完全游离,以利手术完整切除。但事实上完全游离十分困难,原因是瘤体周围常常合并钙化、纤维化或发生无菌性炎症,粘连严重(图9),且瘤壁厚薄不均,若分离特别困难极易发生破裂或损伤周围器官或组织,此时可部分游离或切开后行囊内切除手术。
1.2.8 主动脉与人工血管吻合
   静脉注射肝素钠1mg/kg,游离肾下主动脉,心耳钳夹闭主动脉部分侧壁,尖刀切开夹闭处1cm,选择6mm直径PTFE人工血管,一端与主动脉切开处吻合(图10),钳夹人工血管远端保持吻合口通畅。
1.2.9 切除动脉瘤
   控制瘤体近远端血管,切除动脉瘤,严密止血(图11,12)。对肠系膜上动脉位于动脉瘤一侧且动脉壁相对正常者,可保留部分动脉壁进行修补成形(静脉补片或人工血管补片)(图13)。
1.2.10 人工血管流出端与内脏动脉吻合
   在人工血管远端做侧孔或缝合2个侧支血管,分别与肝动脉、脾动脉、肠系膜上动脉吻合,完成主动脉与三支内脏动脉的转流手术;胃左动脉可完全切断结扎,不必进行吻合(图14)。
1.2.11 恢复内脏动脉供血
   松开阻断钳,恢复内脏动脉供血,观察吻合口有无漏血,对漏血明显处缝合修复。修复切开的后腹膜,冲洗腹腔,严密止血,还纳肠管入腹腔,逐层关闭切口。手术后严密观察心肺功能和内脏功能尤其是肠道功能的恢复情况,手术一周内皮下注射肝素,防止肠系膜血栓形成或动脉栓塞引起的广泛性肠坏死。
2 结 果  
   本组均完成动脉瘤切除,5例主动脉分别与肠系膜上动脉、肝动脉和脾动脉转流手术;1例行主动脉肝动脉转流,肠系膜上动脉成形术(图14),因动脉瘤累及脾动脉较多且动脉壁薄弱不均、脾动脉成形或吻合困难行脾脏切除术。手术后恢复顺利,均于手术后7d拆线,治愈出院。平均随访3.8年(2月~8年),其中3年以上4例,全部病例存活,疗效满意,无原受累脏器血液供应障碍




3 讨   论 
   腹腔干动脉瘤和肠系膜上动脉瘤隶属内脏动脉瘤,内脏动脉瘤对人体最大威胁是突然破裂大出血,很快出现失血性休克,多数来不及抢救直接死亡[1~3]。目前内脏动脉瘤的治疗多以瘤体切除、血管重建为主,随着微创技术的发展,近年来出现一些介入治愈的报道,但多为单支内脏动脉的假性动脉瘤或近远端瘤颈完整的个例报道[4~6];腹腔干和肠系膜上动脉共干畸形部动脉瘤,目前的介入技术尚无法同时修复和满足所属内脏的动脉血液供应;由于肝动脉、脾动脉、胃左动脉共干形成的特殊结构,单纯保障任何一支动脉而闭塞其他分支,都将带来十分严重的后果[6,7],尤其是闭塞肠系膜上动脉将导致急性广泛性肠坏死,肝动脉、脾动脉的闭塞也将导致相应脏器的缺血。这就要求在切除动脉瘤的同时,修复重建腹腔干及其分支动脉。事实上,畸形共干部动脉瘤的切除和血管重建并非易事。动脉瘤的显露和瘤体近远端的控制或阻断是动脉瘤切除的关键,迅速完成内脏动脉重建又是避免内脏缺血性坏死的关键,但由于瘤体位于胰腺后方、与胃、脾和肾脏血管关系密切,瘤体的切除和血管重建十分困难、复杂。笔者等的手术体会是:①在胰腺上缘游离主动脉,套以阻断带,以利控制出血;②由于瘤体或部分瘤体位于胰腺后面,将胰腺体尾部游离并牵向一侧,扩大手术野;③将脾动脉、肝动脉、胃左动脉远端游离,绕以阻断带备阻断(图8);④一般腹腔干起始段较好,予充分游离,绕以阻断带;⑤至于内脏动脉血供的恢复,笔者则采用主动脉与肠系膜上动脉、主动脉与肝脾动脉人工血管转流手术,达到血管重建和恢复内脏供血的目的。主动脉吻合段笔者主张选择肾下主动脉,可避免吻合时肾脏缺血、同时可获得良好的操作空间,最大程度上避免了手术后肾功能衰竭的发生。⑥阻断瘤体四周血管后,切除动脉瘤,分别与人工血管吻合,完成转流手术(图10~12,14)。对肠系膜动脉瘤体侵犯较少者,可于瘤体切除后行肠系膜上动脉自体静脉补片动脉成形,可更有效地预防局部血栓形成,本组1例采用这种方式行肠系膜上动脉重建手术(图13),效果良好,不失为一种较好的手术方法,供同道参考试用。

    2013/4/11 11:32:27     访问数:2148
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