老年四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议(2012)----关于下肢动脉硬化的临床特点和内科治疗部分的解读

  动脉粥样硬化性疾病是发展中国家的主要疾病负担,也是全球疾病负担的重要组成部分,已经成为全球人口第一位死亡原因。临床实践中.心血管专科医生常常关注到冠状动脉的粥样硬化性病变,然而,动脉粥样硬化是一种全身性疾病,除冠状动脉以外.还常累及脑动脉、颈动脉、肾动脉和下肢动脉等多处血管。外周动脉硬化疾病是老年人常见的疾病,在年龄>65岁的人群中外周动脉疾病的估测患病率为20%。为了指导临床医生更规范和有效地防治下肢动脉硬化性疾病(LEAD),2007年由中华医学会老年医学分会和《中华老年医学杂志》编辑委员会发起,邀请中华医学会心血管病学分会和中华医学会外科学分会血管外科专业组推出了《下肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议(2007)》,对下肢动脉硬化性疾病的临床特点、诊断标准、疾病严重程度分期、治疗原则和方法进行统一规范的介绍和界定,为临床医师正确进行下肢动脉硬化性疾病的诊断和治疗提供了可靠依据。本次《老年四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议(2012)》(简称“《专家建议(2012)》”)是在《下肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议(2007)》(简称“《专家建议(2007)》”的基础上进行修订并加入上肢动脉粥样硬化性疾病内容。本文将对该建议中关于下肢动脉硬化疾病(LEAD)的临床特点、诊断及治疗的非介入部分的共识做一解读。
  1.强化动脉硬化疾病防治战线前移思想,诊断标准、危险因素控制目标更加严格
  根据《专家建议(2012)》的更新流行病学研究结果显示,2007年以来我国50岁以上人群的LEAD患病率在19.4%-24.1%,较《专家建议(2007)》的LEAD流行病学统计数据升高(22.5%),说明了我国老年人口LEAD患病的严峻形势和修订本共识的紧迫性和重要性。流行病学研究发现,LEAD的预后与疾病发展阶段密切相关。尽管LEAD患者年病死率较低,但一旦出现症状后病死率则显著升高。例如,严重肢体缺血(CLI)患者的1年病死率约为25.0%,截肢者可高达45.0%。此外,LEAD患者心肌梗死、脑卒中、心血管性死亡危险性显著增加,可使心肌梗死的危险增加20.0%~60.0%,冠心病事件导致的死亡危险增加2~6倍,脑卒中的危险增加约40.0%。因此,LEAD不但是动脉硬化全身性疾病的重要窗口,也严重影响着其它常见心脑血管疾病的预后。早期对LEAD进行筛查、早期识别LEAD的临床特点、早期干预LEAD的危险因素,对于防止LEAD的发生和发展,减少四肢动脉硬化对全身的危害至关重要。
  外周动脉硬化的危险因素与冠状动脉粥样硬化一致。LEAD的发生和严重程度与年龄、吸烟、糖尿病病程、血糖稳定程度、高收缩压、高胆固醇及高低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等危险因素呈正相关。2004年全球52个国家参与的Interheart研究结果公布,个体心肌梗死发病危险的90%由目前已知九种传统心血管危险因素预测:高胆固醇、吸烟、糖尿病、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒等。对我国不同地区14组人群进行的前瞻性队列研究同样显示我国人群缺血性心血管病的发生危险34.9%归因于高血压,31.9%归因于吸烟,11.4%归因于高胆固醇,3%归因于糖尿病。欧美发达国家通过把心血管病预防、积极控制危险因素工作前移后,2007年的美国卫生统计报告显示其心血管病死亡率的下降有44%--76%归因于心血管危险因素的控制,只有23%-47%与治疗相关。因此,降低胆固醇、降低血压、减少吸烟是减少心血管不良预后的最主要因素。
  基于此,《专家建议(2012)》在LEAD的人群早期筛查方面,推荐进行下肢动脉功能检查的人群的年龄由《专家建议(2007)》版的70岁提前到65岁,其它需要进行下肢动脉功能检查的适应症有:1.年龄<50岁的糖尿病患者,伴有以下1项或多项动脉粥样硬化危险因素,如吸烟、高血压、血脂异常和高凝状态(B);2.年龄50~64岁,有心血管危险因素,尤其是吸烟或糖尿病(B);3.已知有冠状动脉、颈动脉或肾动脉粥样硬化疾病者;4.所有10年冠心病风险达10%-20%的人群(C);5.运动后有下肢疲劳症状或有难以愈合的伤口(B)。
  在LEAD的人群临床表现特点方面,《专家建议(2012)》除保留以下四大症状:1.无症状型LEAD主要表现为下肢运动功能受损的表现;2.间歇性跛行;3.严重肢体缺血(CLI)症状;4.急性肢体缺血(ALI)以外,在严重肢体缺血(CLI)症状里增加了“溃疡或坏疽”这一临床表现。在鉴别诊断内,增加了急性动脉栓塞,从而丰富了对外周动脉疾病的临床表现的认识。
  在LEAD的诊断标准方面和流程方面,《专家建议(2012)》关于踝肱指数(ABI)的诊断标准简化为ABI的正常值为1.00~1.40;≦0.90定义为异常;0.91~0.99为临界;﹥1.4表明血管严重钙化或弹性减低(I,B);不再使用《专家建议(2007)》的根据ABI数值进行LEAD分层的重度、轻-中度、临界的概念。在临床诊断流程里,定义ABI>1.40为异常,而《专家建议(2012)》以ABI>1.30为异常。
  在下肢动脉硬化的治疗原则方面,简化了下肢动脉硬化不同发展阶段的治疗目标和原则。强化了无症状性LEAD治疗目标是:控制危险因素、密切追随观察、综合抗动脉硬化治疗。依据现有相关指南,根据患者的危险因素针对性地予以戒烟、调脂、治疗糖尿病和高血压(I,B)。有指证者应用抗血小板治疗,降低发生心血管缺血事件的危险(I,C)。间歇性跛行治疗目标是缓解症状、提高运动能力。首先考虑药物治疗及运动锻炼,对药物治疗无效的严重间歇性跛行患者可考虑血运重建治疗。严重肢体缺血患者的处理原则减轻缺血疼痛、治疗神经缺血性溃疡及并发症、保存肢体、提高生活质量、延长寿命。急性肢体缺血患者的首要治疗目标是阻止血栓蔓延和恶化性缺血。需紧急进行血管内抗凝治疗和血运重建,必要时考虑截肢手术。
  在非药物治疗方面,除继续保留患者教育、改善生活方式、戒烟、控制体重、调节血脂、足部保健等措施外,增加了对戒烟的具体指导:①每次随诊时,均应询问吸烟患者或有吸烟史患者的吸烟情况(I,A);②应帮助患者制定包括药物治疗在内的戒烟方案及计划(I,A); ③对于吸烟或使用其它形式烟草的下肢动脉疾病患者,应当指导其戒烟,并提供生活方式调整及药物治疗方法(I,C)。
  在药物治疗部分,《专家建议(2012)》提出的血脂控制目标更为严格,建议所有LEAD患者血脂控制基本目标均为LDL-C≤2.0 mmol/L,低于《专家建议(2007)》建议LEAD患者血脂控制基本目标(LDL—C<2.6 mmol/L)。在选择药物方面,与2011ESC/EAS的血脂异常治疗指南、2011 ACC/AHA卒中一级预防指南的推荐一致,建议在饮食控制的同时口服他汀类药物治疗(I,A)。有关烟酸在调脂治疗的地位还有待于进一步流行病学研究的证据,既往血脂治疗指南中建议在不耐受他汀的情况下可以采用烟酸,但ACC 2013年会上公布的HPS2-THRIVE研究结果显示烟酸联合拉皮罗兰的治疗未见获益,甚至对有血管疾病的患者有害。故《专家建议(2012)》删除了《专家建议(2007)》内“纤维酸衍生物或烟酸治疗可能有效(B)”的有关建议。
   2.紧跟医学研究进展,动脉硬化检测技术、血压及血糖的控制目标、抗缺血治疗方案有所更新。
  随着不断有新的高科技检测手段的发展和流行病学研究证据的报道, 《专家建议(2012)》关于LEAD的检测手段和血压、血糖的控制目标方面也进行了调整。在LEAD的影像学检查方面,继续保留《专家建议(2007)》内建议的二维及多普勒超声检查、CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、动脉血管数字减影造影(DSA)等检查手段,鉴于时代的发展及技术的进步,删减了《专家建议(2007)》对上述检查的局限性的表述。
  降压治疗是减少动脉硬化不良预后的最重要的手段之一。ADVANCE研究显示,药物治疗使平均血压降低5.6/2.2 mmHg,可使微血管或大血管事件发生率下降9%,心血管死亡率降低14%,全因死亡事件的相对危险性减少14%。《专家建议(2007)》指出LEAD患者血压应控制至≤140/90mmHg,并存糖尿病和慢性肾功能不全的患者血压应控制至<130/80 mm Hg(I,A)。但基于近年来流行病学新的研究证据,在老年血压控制方面,我国完成的Syst-China、STONE等临床试验结果均表明老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下,如能耐受可降至140/90mmHg以下。80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为< 150/90 mmHg,尚不清楚老年高血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益。对于高血压合并糖尿病的降压目标,ACCORD研究表明,强化降压(收缩压降至<120mmHg)较常规降压治疗(降至<140mmg),患者并未进一步获益,而不良事件反而显著增加。因此,《专家建议(2012)》删除了糖尿病和慢性肾功能不全患者的降压目标,建议LEAD患者血压应控制至≤140/90mmHg;根据《2010年中国高血压指南》增加了老年患者的降压目标,建议对老年患者血压应控制于≤150 /90mmHg,如能耐受可进一步降至≤140/90 mmHg。
  《专家建议(2012)》放宽了糖尿病患者的降糖目标。指出将糖尿病的血糖控制基本目标为<6.1 mmol/L、糖化血红蛋白<7.5%,可有效降低微血管并发症并可能减少心血管事件的发生。>65岁老年患者可酌情放宽控制目标。
  在抗缺血治疗方面,对于抗血小板聚集药物,《专家建议(2012)》建议LEAD患者每天口服阿司匹林75~300mg/d,其最大剂量较《专家建议(2007》的阿司匹林325 mg减少。对于无心力衰竭但活动受限的跛行患者,仍保留采用西洛他唑治疗(Ⅰ,A),但西洛他唑的推荐剂量由200 mg口服(2次/d)减少到50-100mg(2次/日)。并推荐了新型药物沙格雷酯 (100mg,3/日)。此外,《专家建议(2012)》肯定了中医在LEAD抗缺血治疗中的作用,提出活血化瘀的中医 也有改善缺血症状的作用。
  总之,《下肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议(2012)》的推广和应用,为临床医生早期识别LEAD、早期有效干预LEAD的危险因素、延缓LEAD的进展和改善其预后,提供了更加科学和合理的选择。随着更多的大规模并有长期随访终点的随机对照研究的开展,将为中国周围动脉硬化的治疗提供更多的循证研究的证据,有助于对这一指南继续进行补充和修订,以使患者能够获得更好的疗效和临床获益。
    2013/4/11 10:36:49     访问数:1267
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