老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议解读

   动脉粥样硬化性疾病是一个连续的系统性疾病,它累及供应不同脏器或系统的动脉血管,除冠状动脉以外,还常累及脑动脉、颈动脉、肾动脉和下肢动脉等多处血管。脑卒中是我国第三大死亡原因,也是长期致残的主要原因和最常见的需要住院的神经科疾病。颈动脉粥样硬化性疾病(CAD)是老年人缺血性卒中和短暂性脑缺血发作( TIA)的重要原因。CAD患者心肌梗死、外周动脉疾病及死亡的风险均增加。 “老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议”于2013年2月发表于《中华老年医学杂志》,对老年人颈动脉硬化性疾病的临床特点、诊断标准、疾病严重程度分期、治疗原则和方法进行统一规范的介绍和界定,为临床医师正确进行老年人颈动脉硬化性疾病的诊断和治疗提供了可靠依据。本文将对该建议中关于CAD的临床特点及诊断部分的共识做一解读。
  1 定义和临床特点
   CAD是指颈动脉由于动脉粥样硬化造成狭窄或闭塞性疾病。病变程度分4 级:<50% 为轻度狭窄,50%~69% 为中度狭窄,70%~99% 为重度狭窄,100%为闭塞。CAD 可由无创性影像学检查或有创性数字减影血管造影(DSA)证实。
CAD临床表现复杂多样,从无症状到引起TIA或脑卒中。如果侧枝循环代偿良好,可无症状。 TIA发作:起病突然;迅速出现对侧肢体无力或偏身感觉障碍,同侧黑矇;持续时间短暂,一般10~15min,多在1小h内恢复,最长不超过24h;恢复完全,不遗留神经功能缺损体征;常反复发作,每次发作时症状基本相似。缺血性卒中:表现为大脑中动脉和(或)大脑前动脉缺血症状,或分水岭梗死。可有同侧Horner征,对侧偏瘫、偏身感觉障碍,双眼同向性偏盲伴双眼向病灶侧凝视,优势半球受累可出现失语;严重者甚至出现意识障碍;当眼动脉受累时,可有单眼一过性失明。眼部缺血综合征:由颈内动脉狭窄或闭塞所致的眼前后节缺血综合征。
   高危因素:高危因素的评估对于颈动脉疾病的治疗方式选择非常重要,包括不可干预的危险因素:如性别、年龄、遗传因素。可干预的危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、代谢综合征、肥胖、高同型半胱氨酸血症等。
   病理生理特点 :CAD 的病理表现与其他部位血管粥样硬化相似。通常斑块易形成于颈总动脉分叉处。斑块的体积增大、斑块破裂引发血栓形成或血栓脱落与TIA 及脑卒中的发生密切相关 。
   体征:CAD患者可在颈部闻及血管杂音,但严重狭窄的患者,由于血流下降非常明显,以至于听不到杂音。听诊部位为:锁骨上窝、下颌角水平胸锁乳突肌内缘。听诊时一般让患者取坐位,用钟型听诊器听诊,如发现异常杂音,应注意其部位、强度、性质、音调、传播方向和出现时间,以及患者姿势改变和呼吸等对杂音的影响。颈动脉狭窄的典型杂音发自颈动脉分叉部,并向下颌部放射,出现于收缩中期,呈吹风样高音调性质。这种杂音往往提示强劲的颈动脉血流和颈动脉粥样硬化狭窄,但也可见于健侧颈动脉,可能是代偿性血流增快的关系。若在锁骨上窝处听到杂音,则可能为锁骨下动脉狭窄,见于颈肋压迫。
   2 诊断
   2.1临床评估:临床出现TIA或缺血性卒中的症状或体征;并与CAD相关。出现肢体无力或偏身感觉障碍、黑矇、偏盲伴双眼凝视、失语、意识障碍、一过性失明等症状时,需注意评估颈动脉粥样硬化情况,并判断CAD相关血管情况是否与临床症状相符。
   2.2 实验室检查:包括血脂、血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、尿酸和肌酐等血液生化检查,血、尿常规,心电图等。主要目的是对患者动脉粥样硬化的危险因素和预后进行评估,以及作为预防性治疗的观察指标。
   2.3影像学检查:
   超声检查:包括颈动脉彩色多普勒血流成像(CDFI)及经颅多普勒超声(TCD)。超声检查为评估颈动脉狭窄严重程度的首选方法;与血管造影相比,超声检查的敏感性和特异性可达到85%~90%。需要参考的指标为:颈动脉狭窄程度、峰值流速、舒张末期流速和颈内动脉颈总动脉比值。 超声检查适用于下列人群:脑卒中高危人群;冠心病或周围动脉粥样硬化患者的脑卒中风险评估;头晕或发作性黑朦患者;大脑半球性TIA患者;颈动脉有杂音的患者;CAD 患者的随访;CAD 患者血管重建术的评估。颈动脉超声检查和TCD联合应用可以客观全面的评价颅内外血流动力学变化;并且可以反复检查随访。
   CT或MRI : 颈动脉高分辨MRI: 可用于评估颈动脉粥样硬化斑块的组成、易损性、管壁厚度、管腔狭窄程度及药物疗效等。 头颅CT 或MRI可检测散在的小梗死灶或大面积梗死,根据梗死部位可推测评估责任血管。
   磁共振血管成像(MRA)或CT 血管造影(CTA): MRA 可提供主动脉弓、颈动脉和颅内动脉的解剖影像,也可用于血管重建术的术前检查。CTA 也可提供主动脉弓至Willis 环的解剖图像,多层重建后可用来评价每条迂曲的血管。MRA与CTA相比较耗时略长,但是具有不曝露射线应用对比剂较少的有点。CTA的特异性和敏感性均较高,但是对于斑块严重钙化的患者,可能会导致狭窄估计过重。
   DSA :是对CAD 患者进行临床和影像学评估的金标准,可进行弓上血管、颈段血管及全脑血管造影,准确提示不同部位血管的狭窄长度、程度、形态、数目及狭窄远端脑实质供血情况;估计脑缺血程度、确诊有无夹层动脉瘤或并发其他血管性病变情况。但不能判断斑块成份,更不能直视观察斑块处纤维帽是否完整。由于DSA有创、费用高及存在一定风险,不推荐用于CAD 的筛查。
   为了提高诊断的准确性,建议至少应进行两项影像学检查,相互比较确认。
   3鉴别诊断:需要与大动脉炎、颈动脉肌纤维发育不良、颈动脉自发和继发夹层、先天性颈动脉闭塞、烟雾病等相鉴别。
   4治疗
  治疗原则包括改善生活方式的非药物和控制高危因素、抗栓治疗,以及针对局部病变颈动脉内膜剥脱术(CEA )和颈动脉支架成形术(CAS)的治疗。

    2013/4/11 10:19:41     访问数:1121
    转载请注明:内容转载自365医学网

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2013/5/26 10:20:47
张永华:很好,学习了。
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