孙氏手术临床应用经验

前言:
一、象鼻手术的应用与发展。
弥漫性主动脉疾病的治疗是主动脉外科的难点。尤其是同时累及主动脉弓和胸降主动脉的复杂型弥漫性主动脉瘤和主动脉夹层,病情危重,死亡率高。而该症治疗过程中因涉及全身各重要脏器包括大脑、脊髓、肺、肝、肾、肠道等器官的保护,操作困难,并发症发生率高,治疗效果不理想。1983年Borst等[1]介绍了象鼻手术(elephant trunk,ET),为分期治疗这种复杂型弥漫性主动脉疾病提供了新方法,简化了分期手术的难度,取得了比较好的治疗效果。Borst所介绍的经典象鼻手术是作为同时累及主动脉弓和胸降主动脉的复杂型弥漫性主动脉瘤分期手术过程中的一个步骤[1],即在处理升主动脉和主动脉弓病变的过程中,通过主动脉弓切口向远端胸降主动脉的瘤腔中置入并预留一段长约10cm的人工血管,所预留的血管可在后期处理胸降主动脉瘤时作为近端吻合口(图-1)。


   象鼻手术主要解决了主动脉分期手术的3个关键问题。首先,再次手术时避免游离主动脉弓远端,进而减少损伤肺动脉、食管和局部的神经;其次,明显缩短了胸降主动脉近端吻合口的操作时间,从而缩短主动脉阻断时间,降低缺血并发症;最后,由于不需在左锁骨下动脉的近端行主动脉阻断,也进一步降低了脑栓塞、截瘫等并发症的发生率。经典象鼻手术在国内没有成规模开展,迄今为止,只有柳枫等[2]报道孙立忠组26例经典象鼻手术结果。与国内报道的情况不同,经典象鼻手术在较发达的国家和地区得到了广泛的开展[3-14](表1)。经典象鼻手术因手术视野有限、缝合困难,容易导致主动脉壁破裂,可导致术后致命性的主动脉破裂,同时由于术中停循环时间长,明显增加术后脑并发症的发生。1990年开始,主动脉外科进入了一个蓬勃发展的时代。很多新技术得以应用,特别是主动脉腔内介入治疗(endovascular aortic repair / thoracic endovascular aortic repair,EVAR / TEVAR)的开展[15]为主动脉外科带来了新的发展契机。Kato等[16]在EVAR治疗的基础上将支架技术引入到象鼻手术中,形成了支架象鼻手术(stented elephant trunk / frozen elephant trunk,SET / FET)。较之经典ET,SET / FET在治疗主动脉夹层方面具有巨大的优势:1、血管内衬支架成为“硬象鼻血管”,加之传送装置的辅助,使得支架象鼻血管容易置入到主动脉夹层真腔中,简化了手术操作,缩短了深低温停循环的时间。2、由于支架血管的自膨胀作用可以避免象鼻血管在真腔中受压、狭窄,从而避免了脊髓、内脏等远端脏器缺血的发生。3、集中了TEVAR和经典象鼻手术的优点:支架象鼻血管置入胸主动脉后不但可以作为二期手术的近端吻合口,而且可以封闭主动脉夹层近端破口促使假腔血栓化,使得相当一部分复杂型弥漫性主动脉夹层患者可以免除二次手术。4、将象鼻手术拓展到了累及主动脉弓的复杂型Stanford B型主动脉夹层的治疗。 




二、孙氏手术。2003年,中国学者孙立忠等[17]在支架象鼻血管的基础上加以改进,设计了具有自主知识产权的支架象鼻血管(CronusTM,Microport,Shanghai,China)。同时针对累及主动脉弓的复杂Stanford A型夹层提出了新的术式——四分支人工血管主动脉弓替换+SET技术,即孙氏手术[17-19](图-2)。孙氏手术主要适用于广泛的胸主动脉或胸腹主动脉病变患者,该类病变累及升主动脉、主动脉弓和胸腹主动脉,在行升主动脉和主动脉弓替换后常需行二期胸主动脉或胸腹主动脉替换,孙氏手术在简化一期手术的同时也极大地方便了二期手术。在主动脉升弓部病变合并胸主动脉上段病变的患者应用孙氏手术则可以得到一期根治。孙氏手术的适应症包括①累及主动脉升弓降部的胸主动脉瘤②原发破口位于主动脉弓和降主动脉的A型主动脉夹层③头臂血管严重受损的A型主动脉夹层④马凡综合征合并A型主动脉夹层。

三、孙氏手术的发展。部分主动脉A型夹层的患者,其头臂血管特别是无名动脉和左颈总动脉未受夹层累及,可以考虑在孙氏手术的基础上保留自体头臂血管,也可以称为保留自体头臂血管的孙氏手术。其优点在于:减少弓远端吻合口的步骤、省略分别吻合头臂血管及分支支架植入的步骤、缩短手术操作时间及止血时间、提高主动脉弓分支血管的远期结果(图-3)。

孙氏手术的临床结果:
由于孙氏手术明显降低了累及主动脉弓的复杂主动脉夹层的外科治疗难度,提高了临床疗效,因此在国内得以广泛开展。至2011年为止,国内实施孙氏手术已经接近800例。除孙立忠组外,其他超过100例孙氏手术经验的单中心也开始在国内出现[20]。国内使用孙氏手术的治疗效果详见表2[20-33]。从报道的情况来看,支架象鼻技术在国内的治疗对象都是主动脉夹层(包括Stanford A型夹层和Stanford B型夹层),治疗的效果是满意的。通过替换主动脉弓和置入支架象鼻血管,消除了复杂型Stanford A型夹层的原发破口,因此很多患者得以免除二次手术[20-33]。国内进行孙氏手术的患者平均治疗年龄集中在(40—50岁)。总体早期死亡率不高,为4.81%(38/790);截瘫发生率非常低,为1.14%(9/790),很多中心都没有发生截瘫。这可能有两个原因,一是少数患者发生了下肢轻瘫,在出院前已经治愈,因此未列入并发症;其二,我国所采用的支架象鼻血管的长度一般都在10cm,很少超过第6胸椎水平,对脊髓血供的干扰不大,因此截瘫的发生率低。但是中文文献报道的中枢神经系统并发症的发生率较高,总体发生率在9.11%(1%~55%,72/790),这可能和目前国内行孙氏手术时中枢神经系统的保护手段比较单一有关[20-33]。

表2 国内支架象鼻手术的开展情况
作者 报道时间(年) 例数
主动脉夹层 支架象鼻术 早期死亡 截瘫 CNS并发症
徐志云[21]
2006 20 20 2 4
杨禁非[22]
2006 12 12 0 2
尚玉强[23]
2007 18 12 1 1
董然[24]
2008 34 28 2 1 4
马庆军[25]
2008 58 58 5 1 3
刘宸铖[26]
2009 10 10 1 2
邓宏平[27]
2009 20 20 1 4
霍玉峰[28]
2009 32 32 2 5
林晓铭[29]
2010 15 15 1 1
吴红兵[20]
2010 117 117 4 17
陈鑫[30]
2010 28 28 4 0 3
吴智勇[31]
2011 101 101 5 9
师恩祎[32]
2011 46 46 1 0 10
孙立忠[33]
2011 291 291 9 7 7
总计 802 790 38 9 72
CNS:中枢神经系统(central nervous system)

孙氏手术中的可能的困难及对策:

一、显露右侧腋动脉及插管困难
   原因主要在于对该局部的解剖不清、皮肤切口不恰当、侧支结扎阻断不彻底、插管方向不对等。我们一般选择右侧锁骨下自锁骨中内1/3交点处向外侧作垂直于身体长轴的皮肤切口长6-8cm,钝性分离胸大肌,将其深部的 胸小肌用甲状腺沟拉向外侧,在其深面的组织内游离出右侧腋静脉,先结扎该颈脉上缘1~2个分支,将腋静脉牵向下方,在其后上方即能找到腋动脉。胸肩峰动脉在该局部显露表浅,且搏动明显,有时顺着该动脉也能顺利找到主干并向近远端游离套带。游离动脉时注意彻底结扎或阻断插管部位的动脉分支,勿伤及旁边的臂丛神经。选择尺寸相当的动脉插管,胸小肌充分外展,将动脉的外侧端稍微提高,插管顺腋动脉方向均能顺利插入,插入的长度一般3~4 cm,避免过深和过浅,前者可导致泵压高,而后者有脱出的危险。

二、游离头臂血管困难
   肥胖、升主动脉瘤推挤、主动脉弓部分支解剖异常、慢性主动脉夹层特别是夹层累及头臂血管的患者增加游离弓上血管的难度。此时可以先充分切除残余的胸腺组织,甚至先横断左无名静脉(一般术后均需再吻合),可以更好地显露弓上血管,由于动脉扩张或主动脉夹层致头臂血管周围粘连者,可以先从其远端向近端游离。左侧锁骨下动脉位置深,特别是主动脉弓扩张明显、椎动脉直接起自主动脉弓、周围粘连等情况下更甚,此时充分游离左颈总动脉并拉向一侧,在其深面往往可以游离出该动脉。更有困难的患者则可以在体外循环甚至深低温停循环无压力下通过找到内口而游离之。

三、周围组织的损伤
   主动脉弓的周围有许多重要的组织结构,包括气管、食管、神经、胸导管等,为了避免损伤这些结构,原则上游离时应紧贴主动脉壁,在游离弓远端前壁和缝合后壁时可伤及迷走神经、膈神经和喉返神经,目前我们将吻合口前移至左侧颈总动脉水平后,伤及神经的可能性已明显减少,游离锁骨下动脉时易伤及胸导管,发现乳糜外露应将断端彻度结扎,在游离弓远端和左锁骨下动脉时应尽量保持左侧胸膜完整,这样更有利于术后检查出血,减少血液丢失。

四、左锁骨下动脉吻合困难
   在左锁骨下动脉位置深,可游离范围短的情况下,与人工血管分支吻合极困难,增加吻合口出血的机会,特别是其本身受到夹层影响后。这时可将左侧锁骨下动脉直接结扎,而利用原对应的人工血管分支穿胸腔经第二肋间穿出端侧吻合至左侧腋动脉上,也可经胸骨上窝,穿颈前肌群吻合至左侧腋动脉上。

五、支架象鼻植入困难
   急性主动脉夹层支架植入较容易,慢性主动脉夹层真腔小,内膜增厚时可导致植入困难。支架植入方向偏差时也可导致植入困难,此时术者可先用食指感觉降主动脉真腔的方向,沿该方向先放入一强度高的片拉钩,支架象鼻则顺片拉钩的方向植入。有时支架象鼻需要弯成一定的弧形以便更容易植入降主动脉内。注意有时在降主动脉起始部有很大的主动脉内膜破口,直接支架植入易进入假腔内,可先用片钩置入降主动脉并超过破口的远端,然后再顺片钩送入支架可避免植入假腔的可能。

六、右侧腋动脉插管失败
   右侧腋动脉灌注可明显减少脑并发症的发生,提高手术的安全性。然而在部分患者右侧腋动脉也受夹层累及或者不能经右侧腋动脉灌注,此时可在停循环前经左颈总动脉直接插管来实现选择性脑灌注。如果无名动脉、左颈总动脉均因血栓、夹层、动脉斑块等原因不能直接插管灌注,可以经动脉泵管一分叉行上腔静脉逆灌,流量5~10ml/kg/min,压力25mmHg。

七、远端吻合口出血
   象鼻手术远端吻合口出血是严重的并发症,直接威胁患者生命。既往改良象鼻手术远端吻合口均在左锁骨下动脉的远端,由于吻合口远,特别是在心脏充盈和恢复呼吸后止血更困难。目前我们应用支架象鼻,将人工血管、自体主动脉壁和支架象鼻材料一起缝合可以明显减少远端出血的机会,特别是可以将术中横断的左锁骨下动脉,甚至左侧颈总动脉的近端缝闭,将支架象鼻的近端置于左锁骨下动脉,甚至左颈总动脉的近端,使远端吻合口缝合更容易,且不受心脏充盈和呼吸的影响,能有效地控制该吻合口的出血,即使有难于控制的出血也易于包裹,实现与右房之间的分流。有部分患者,特别是夹层累及左锁骨下动脉患者,近端直视缝闭后出血,该处组织极脆,再缝合止血,常常进一步增加出血的机会,此时可进一步充分游离降主动脉,横断动脉韧带,用人工血管包裹整个弓降部,缝合人工血管将出血部位压向支架象鼻往往能达到控制出血的目的。

八、人工血管主血管打折和扭曲
   由于人工血管植入后大小弯侧长度不一致,充盈在小弯侧会出现严重的打折和扭曲,特别是在将支架象鼻植入浅的时候,此时可在小弯侧打折和扭曲的两侧用3/0 Prolene线大跨度缝合几针,则可以消除严重的打折。

孙氏手术并发症的预防及处理

一、出血
   术后出血直接威助患者生命,特别是远端吻合的出血,原因主要与手术技术有关,如没有缝到真正的夹层外膜,操作不当导致主动脉撕裂,游离时外膜损伤等,过长的体外循环时间或术前凝血能差,也增加术后出血的机会。针对处理措施包括全层缝合,解剖清楚,操作轻柔等从而消除外科因素导致的出血并发症,目前应用支架象鼻己明显减少远端出血的机会。另外良好的术后处理也减少出血,目前我们常规快速注入1:1.5鱼精蛋白,紧随后即应用血小板和血浆,使凝血功能快速恢复至正常水平。术后常规应用洗血球机也减少血液成分的丢失。对于一些难以控制的出血,也可以选择瘤壁包裹后与右房分流的方法。

二、神经系统并发症
   随着深低温停循环和选择性脑灌注技术的应用已明显减少,孙氏手术脑并发症发生率为5%,一过性的神经系统并发症为本13%[34]。术后处理包括;常规一次甲基强的松龙静脉注射10mg/kg;甘露醇脱水125ml/次,每6小时一次,直至患者清醒;应用脑神经营养药;对症支持疗法等。

三、截瘫
   据报道截瘫的发生率为0~3%,我们组的发生率为本1.7%,目前术中可用脊髓诱发电位监测,术后患者无特殊应让其尽早苏醒,观察双下肢的运动情况,对于术后胸液少总量不超过错500ml/6小时的患者,用肝素0.5mg/kg,6小时一次,以延缓假腔内血栓的形成,术后出现截瘫后,应提高组织灌注压,并尽早行开窗和脑脊液引流,将脑脊液压控制在案10cmH2O左右。

四、支架象鼻梗阻或置于假腔
   表现为上下肢压差,支架象鼻远端组织脏器灌注不良,我们现在常规术中同时测量上下肢血压,如出现上下肢压差大于40mmHg或无尿,下肢缺血等,无论术中或术后应尽早行上身至下半身的人工血管转流术。对于支架置入假腔经转流效果不好或者假腔快速扩大者应紧急手术治疗。

参考文献
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