PCI+IABP术后发生缺血性肠病1例

作者:张福春[1] 韩江莉[1] 
单位:北京大学第三医院[1]
   患者,男性,85岁。主因“间断胸痛7年余,加重1月”于2012年11月5日入院。患者入院7年余前开始出现心前区闷痛,无明显诱因,持续5-6分钟后症状可缓解,每月发作约4-6次。曾至外院就诊,诊断为“冠心病”,予“硝酸甘油”等药物治疗后症状明显减轻。7年来上述症状间断发作,多于夜间发作,持续时间、缓解方式同前,规律服药。入院前1个月,患者胸痛症状较前明显加重,疼痛次数及程度也较前有所加重,每次发作持续10余分钟,含服“硝酸甘油”效果欠佳,伴发夜间阵发性呼吸困难,于外院诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”,予“硝酸甘油”静脉泵入治疗。因症状未见明显好转,转入我院心内科进一步诊治。既往史:高血压病史29年,最高血压为180/110mmHg,近4年血压正常,未规律服药。先天性多囊肾,14年前诊断为肾功能不全、尿毒症期,规律血液透析10年,2年前血管造瘘闭塞,行支架植入术,2月前行右上肢人工血管造瘘,目前每周透析2次,因肾性贫血应用促红细胞生成素2次/周纠正贫血。脑梗死病史6年。2型糖尿病6年,目前口服拜糖平50mg/次、每日3次治疗。入院查体:体温 36.8℃,脉搏 78次/分,呼吸16次/分,血压136/86mmHg。一般情况差,颈静脉无怒张,右下肺叩诊实音,双肺呼吸音低,双下肺可闻及湿性罗音,心界扩大,心律整,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音及附加音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音4次/分。双下肢轻度水肿,双侧足背动脉搏动减弱。辅助检查:2012.10.26日 心电图:I、II、V4-6导联ST-T段压低。胸部CT:右侧叶间包裹性积液,纵膈多发淋巴结肿大。该患者的入院诊断为:1.冠心病、不稳定性心绞痛、心功能III级(NYHA分级);2.高血压病3级、很高危;3.2型糖尿病;4.慢性肾功能不全 CKD V期;5.陈旧性脑梗死。
   患者入院后查血、尿、便常规,血肝功未见异常,血肌酐:495umol/L,NT-proBNP 3000pg/mL,血气分析提示PaO259mmHg,UCG结果左室前壁、下壁、后壁及侧壁运动减低,心腔扩大,LVEF 30%。入院后给予抗血小板、抗凝、扩冠、减轻心脏负荷等药物治疗情况下,患者仍频发心绞痛,遂于2012年11月6日行经股动脉入路冠状动脉造影,结果提示:LM全程钙化,末端狭窄50%;LAD全程管壁不光滑,近中段硬化,发出D1后狭窄90%,D1开口狭窄70%;LCX发出OM1后次全闭塞,OM1开口狭窄90%;RCA全程钙化,管壁不光滑,近段狭窄90%,远段血管钙化迂曲,狭窄70%。经IABP支持下,对LAD、LCX、RCA行PCI术,于LCX、RCA植入支架2枚,手术成功。患者于术中及术后出现腹痛,因考虑不能除外主动脉夹层可能,故拔除IABP。查腹部血管超声提示腹主动脉多发粥样斑块形成,腹主动脉下段轻度扩张,左右径3.4cm,前后径2.6cm,未见夹层。患者拔除IABP后腹痛略减轻。2012年11月7日患者出现发热,予“斯沃”抗感染治疗,1天后体温正常。2012年11月12日患者再次出现明显腹痛,伴高热、寒战,最高体温为39.4℃。行腹部超声提示腹腔肠腔积气,右下腹肠腔管壁增厚。进一步查腹部CT示腹腔动脉硬化,局部肠壁增厚,盆腔积液。经消化科及普外科联合会诊,考虑缺血性肠病、腹腔感染可能性大。换用“拜复乐+甲硝唑+稳可信”联合抗感染治疗,并予“罂粟碱、丹参”等扩血管治疗后,患者体温逐渐降至正常,腹痛略减轻。2012年11月16日患者再次出现寒战、高热,血培养结果回报一次为弗氏柠檬酸杆菌阳性,一次为克氏库克菌阳性,根据药敏换用“厄他培南+甲硝唑”抗感染治疗,2天后体温正常,腹痛较前明显好转。
病例讨论:
   该患者高龄,冠心病、不稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死诊断明确,心脏收缩功能差,心功能III级,LVEF 30%,同时合并肾功能不全、尿毒症,病情严重,身体一般情况较差。经与家属商议后决定行PCI术。PCI术后患者未再出现胸痛,心功能相对稳定,提示PCI术是成功的。但是,患者术后出现腹痛伴发热,腹部B超结果提示肠壁增厚,腹部CT结果提示腹腔动脉硬化,肠壁增厚,盆腔积液。血培养提示细菌阳性。患者缺血性肠病、腹腔感染、脓毒血症诊断明确。经积极抗感染、扩血管、规律血液透析等对症支持治疗后患者腹痛好转。缺血性肠病(ischemic bowel disease)是因肠壁缺血、缺氧,最终发生梗死的疾病。临床表现中腹痛为最常见首发症状,常伴便血,可有呕吐咖啡样物表现,可出现发热,甚至高热。症状也可与体征分离,可有全腹压痛伴反跳痛,肠鸣音消失。辅助检查B超、CT等可检出局限性肠管增厚。治疗可采取手术治疗、介入治疗、药物保守治疗。缺血性肠病多见于动脉粥样硬化、心力衰竭的老年患者,IABP置入和经股动脉入路PCI等介入手术操作中也可能引发或加重缺血性肠病的发生。虽然介入手术操作引起的缺血性肠病是比较少见的并发症,但由于在临床上未引起足够重视,经验少,后果常常严重。患者一旦出现腹腔感染、脓毒血症,死亡率非常高。本例患者腹痛症状明显,诊断较早,经药物保守治疗后临床情况好转,体温降至正常,提示治疗有效。希望通过本例病案,引起广大介入医生注意预防及尽早发现、治疗该并发症。

    2013/4/7 15:07:22     访问数:1157
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