甄别卒中危险因素,开展个体化卒中一级预防

作者:刘春风[1] 
单位:苏州大学附属第二医院[1]
   美国心脏协会/美国卒中协会(American HeartAssociation/American Stroke Association, AHA/ASA)于2010 年12 月6 日在线发布了卒中一级预防指南[1],并明确该指南作为神经科医生的继续教育工具。《国际脑血管病杂志》已刊出其中文版[2]。这是10 年来第2 次更新该指南[3-4],虽然在结构上与2006 版没有太大变化,但其覆盖范围大大增加。就标题而言,由原来的“缺血性卒中一级预防”,改为“卒中一级预防”,内容包含了原先未涉及的出血性卒中。过去的10 年里,美国在卒中预防方面做了大量工作,取得了显著成绩。AHA 制定了降低心血管和卒中死亡率的目标:10 年内下降25%。1996—2006 年期间,因卒中死亡的总人数下降了18.4%,卒中死亡率降低了33.5%。尽管减少卒中死亡已取得进步,但卒中发病率仍在上升。因此,指南继续强调卒中一级预防的重要意义。
1 新版指南相对于2006 年版指南的重要变化
   指南指出,尽管对经过选择的急性缺血性卒中患者可应用静脉组织型纤溶酶原激活剂治疗和其他有希望的早期疗法,但有效的预防依然是降低卒中负担的最佳方法。超过77%的卒中为首次发病,因此一级预防尤为重要。在过去的20 年里,随着预防性治疗的增加和危险因素的总体减少,英国牛津郡重度卒中发病的年龄别率下降了40%[3]。与生活方式不健康者相比,生活方式健康者首次卒中风险降低80%。正因如此,新版指南强调识别高危或有卒中倾向的个体,并以其为目标进行个体化干预。
   其次,新版指南的一个重要变化是涵盖了所有卒中类型。2006 年版指南仅聚焦于缺血性卒中,由于缺血性卒中和出血性卒中的危险因素和预防策略相互重叠,因此新版指南同时关注了出血性卒中,并强调以患者为导向的个体化卒中预防方法。
此外,新版指南对各类危险因素的分析和推荐较2006 年版更加细致,更具有指导性,对部分以往不够明确的意见给予了肯定或否定。
2 新版指南的主要内容与特点变化
2.1 通常不可干预的危险因素
   近年来,卒中遗传学研究取得了很大进展,新版指南在不可干预危险因素方面的推荐内容明显增加,并明确提出不宜在人群中进行某些遗传因素筛选,但仍强调对家族史的了解,认为这有助于识别卒中风险增高者(Ⅱa 级推荐;A 级证据)。对于颈部动脉纤维肌性发育不良患者,新版指南认为可考虑采用非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤(Ⅱb级推荐;C级证据)。
   新版指南认为,某些遗传因素可有争议地归类于“潜在可干预性危险因素”,但由于目前尚无特异性基因疗法可用,因此将其放在“不可干预性危险因素”一节。应认识到,对于某些遗传易感性或病因因素(如Fabry 病)已有可用的治疗方法。
2.2 明确并可控制的危险因素
   此类危险因素均为众人所认知,但在具体控制措施与标准方面仍存在部分争议或不确定性。新版指南对这些危险因素都提出了推荐意见。
2.2.1 高血压
   高血压是脑梗死和脑出血最确定且可控制的重要危险因素,因此治疗高血压是预防缺血性和出血性卒中最有效的方法之一。治疗高血压预防卒中的获益在各个年龄层的患者中都是确定的,包括≥80 岁的患者[5]。而且,降低血压比选择达到目标的具体药物更为重要。新版指南明确指出,收缩压应低于140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),舒张压应低于90 mm Hg;对于患有糖尿病或肾脏疾病的高血压患者,血压目标值应低于130/80 mmHg(均为Ⅰ级证据;A 级推荐)。
2.2.2 吸烟
  以往主要强调吸烟与缺血性卒中的关系,新版指南明确指出吸烟也可使蛛网膜下腔出血的风险增高2~4 倍,但是否会增高脑出血风险尚无定论。吸烟也会增强其他卒中危险因素的危害,包括收缩压和口服避孕药(oral contraceptives, OC)等。OC 的使用和吸烟在增高脑梗死风险方面具有协同作用。暴露于吸烟环境(被动吸烟或吸二手烟)是心脏病的一个危险因素。因此,推荐非吸烟者远离吸烟环境和吸烟者戒烟(Ⅰ级推荐;B级证据)。
2.2.3 糖尿病
   新版指南继续以较大篇幅介绍了糖尿病患者的卒中一级预防证据以及在多种情形下所采取的不同措施,推荐证据的级别也有所提高。例如,推荐对1 型和2 型糖尿病患者严格控制血压,以此作为降低心血管事件风险措施的一部分(Ⅰ级推荐;A 级证据)。对于成年糖尿病患者,使用血管紧张素转换酶抑制药(angiotensin-convertingenzyme inhibitor, ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞药(angiotensin Ⅱ receptor blocker, ARB)治疗高血压可以获益(Ⅰ级推荐;A 级证据)。推荐对糖尿病患者,尤其是合并其他危险因素的糖尿病患者使用他汀类药物以降低首发卒中风险(Ⅰ级推荐;A 级证据)。对于阿司匹林能否降低糖尿病患者的卒中风险,目前尚无足够的证据;但仍然认为,对心血管事件风险高的人群使用阿司匹林可能是合理的(Ⅱb级推荐;B级证据)。
2.2.4 血脂异常
   有充分的证据表明,他汀类药物治疗对冠心病患者或伴其他高危因素(如糖尿病)的患者有效。与美国胆固醇教育计划(National CholesterolEducation Program, NCEP)指南所反映的一样[6],新版指南推荐在生活方式改变基础上使用他汀类药物进行缺血性卒中一级预防(Ⅰ级推荐;A 级证据)。其他调脂药物,如烟酸衍生物、胆汁酸螯合剂、尼克酸和依折麦布等,不能降低卒中风险(Ⅱb级推荐;C级证据)。
2.2.5 心房颤动
   心房颤动是一个重要、常见和独立的缺血性卒中危险因素,而华法林在降低高危患者的卒中和死亡发生率方面具有重要作用[7]。对于不适合抗凝治疗的高危心房颤动患者,应用氯吡格雷+阿司匹林双重抗血小板治疗能较阿司匹林单药治疗提供更多的卒中预防效应,虽然其出血风险更高,但仍是治疗选择之一(Ⅱb级推荐;B级证据)。
2.2.6 无症状颈动脉狭窄
   新版指南引用了大量证据,希望对无症状颈动脉狭窄患者应谨慎采用侵袭性检查和治疗[8],应对患者进行筛查以寻找其他可治疗的卒中病因,对所有已确定的卒中危险因素进行强化治疗(Ⅰ级推荐,C 级证据)。而在选择无症状颈动脉狭窄患者进行血管内治疗时,应进行充分的讨论和评价(Ⅰ级推荐,C 级证据)。对于颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy, CEA)和颈动脉血管成形支架置入术(carotid angioplasty and stenting,CAS),新版指南强调要合理选择。对于围手术期风险高的患者,CAS 治疗无症状颈动脉狭窄是否优于CEA 目前尚不清楚。同时,不推荐在普通人群中筛查无症状颈动脉狭窄患者(Ⅲ级推荐,B级证据)。
2.2.7 生活方式
   新版指南对饮食与营养的推荐与以往没有太大变化,仍然建议减少钠摄入量和增加钾摄入量,以降低血压(Ⅰ级推荐;A 级证据)。推荐DASH式饮食,即强调多食用水果、蔬菜和低脂肪奶制品以及减少饱和脂肪的饮食方式(Ⅰ级推荐;A级证据)。而对富含水果和蔬菜的饮食降低卒中风险的推荐级别有所提高(Ⅰ级推荐;B 级证据)。对运动强度提出了较为明确的推荐,建议增加体力活动,因为其能降低卒中风险(Ⅰ级推荐;B 级证据)。建议成年人每周应进行至少150 min(2 h 30 min)中等强度或75 min(1 h 15 min)高强度的有氧运动(Ⅰ级推荐;B 级证据)。
2.3 尚未充分证实的或潜在的可干预危险因素
   新版指南认为,偏头痛、代谢综合征等因素与卒中发病有关,但治疗后能否降低卒中风险尚未明确。新版指南认为,适量饮酒可能减少卒中,而大量饮酒与卒中风险增高相关。新版指南再次强调了睡眠呼吸障碍(sleep-disordered breathing, SDB)和其他各种卒中危险因素与不良心血管事件相关,SDB 可能是卒中的独立危险因素[9]。成功的治疗SDB 能降低血压。新版指南认为,治疗SDB 以降低卒中风险可能是合理的,即使其有效性仍不明确(Ⅱb级推荐;C 级证据)。高同型半胱氨酸血症与卒中风险增高相关,可考虑应用复合维生素B(维生素B6、维生素B12 和叶酸)预防缺血性卒中[10],但其有效性尚未得到完全证实(Ⅱb级推荐;B级证据)。
3 阿司匹林用于卒中一级预防
   近年来,在应用阿司匹林进行卒中一级预防方面有了一些结果,但存在男女性别差异以及心血管事件与卒中之间的差异[11]。新版指南仍然推荐,获益超过治疗相关风险(10 年心血管事件风险6%~10%)的高危患者使用阿司匹林预防心血管事件(包括但不特指卒中)(Ⅰ级推荐;A 级证据)。对于获益超过治疗相关风险的高危女性,阿司匹林(81 mg/d 或100 mg/2 d)可能对于预防首次卒中有效(Ⅱa 级推荐;B 级证据)。但不推荐在低危人群中使用阿司匹林预防首次卒中(Ⅲ级推荐;A 级证据)。
4 首发卒中风险评价与急诊室内的卒中一级预防
   新版指南再次强调了对首发卒中患者的风险评价,并首次提出要重视急诊室内的一级预防,实际上就是要将一级预防工作前移,同时注重个体化,及时甄别危险因素。
   新版指南认为,每例患者都应接受首发卒中的风险评价(Ⅰ级推荐;A 级证据),推荐使用像Framingham 卒中风险预测(Framingham StrokeProfile, FSP)量表之类的风险评价工具。使用这些评价工具的主要目的包括:(1)识别自己尚未意识到的高危卒中风险患者;(2)评价存在多种危险因素时的卒中风险;(3)评价可经适当干预降低的风险;(4)在临床试验中定量评价卒中风险,以选择合理的治疗方法和分层;(5)指导进一步的诊断措施的合理使用。由于相当多的人是通过急诊获得医疗服务,要有效采取一级预防措施,急诊是一个重要的途径,因此新版指南首次提出急诊科医生必须了解各种疾病(如卒中)的危险因素,清楚这些危险因素的恰当诊断方法,熟悉最恰当的干预措施,并提出合理的就诊、随访建议。要做好这些工作,需要急诊医疗专业人员转变观念,及时发现和处理高血压、糖尿病、心房颤动、过量饮酒、吸烟以及其他几种生活方式问题。例如,急诊是发现和治疗无症状高血压的重要手段,急诊患者中无症状高血压的发现率高达1/20。
   新版指南推荐进行基于急诊室的戒烟方案和干预措施(Ⅰ级推荐;B 级证据),在急诊室内识别心房颤动并且进行抗凝治疗评价(Ⅰ级推荐;B级证据),在急诊人群中进行高血压筛查(Ⅱa 级推荐;C 级证据)。当确定患者存在吸毒或酗酒问题时,急诊医生介绍适当的治疗方案是合理的(Ⅱa级推荐;C级证据)。
5 结语
   近年来,虽然政府和医务人员做了大量的工作,但在我国,卒中发病率和死亡率仍然远远高于美国,而对于一级预防尚未引起足够的重视[12]。美国新版一级预防指南和其推荐的方法和措施值得借鉴,如个体化预防措施、急诊室医生认识的提高以及利用一切可行的手段发现危险因素并进行干预等。只有结合国情,借鉴他人成功经验,提高人群的认知度,重视卒中的一级预防,才能有效降低卒中发病率。


    2013/4/3 13:59:06     访问数:558
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