CTO前向导丝技术及病例分享

作者:李宪伦[1] 付东亮[1] 
单位:中日友好医院[1]
   慢性完全闭塞病变(CTO)是指冠状动脉100%闭塞且闭塞时间超过3个月的病变,约占全部冠状动脉造影病例的1/3,其中能够进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)者仅占全部病例的15-35%。PCI治疗CTO仍然存在着技术难度大、即刻成功率低等问题。实践证明,成功开通CTO可改善患者的长期预后,稳定心肌电活动;缓解心绞痛症状,改善生存质量;改善左心室功能,提高左心室射血分数;减少以后对CABG的需求,增强患者对未来冠脉事件的耐受力。
   目前对于闭塞病变的处理可以分为前向和逆向的处理策略,通常情况下,开通CTO病变首选前向导丝技术,逆向导丝技术只应用于前向导丝技术失败后的次要选择。逆向CTO病变介入治疗技术有许多缺点,比如难度大、器材消耗多、曝光时间长、治疗方法风险高等,治疗过程中即使将逆向导丝成功送至CTO病变,仍需要将前向导丝送到CTO远端真腔。因此,CTO的前向PCI技术是最核心和最基本的技术。
   在CTO病变的前向介入治疗中,各种器械的选择与使用是一个关键的技术,其中,介入导丝的选择是能否开通CTO的基本保证。导丝选择根据闭塞血管断端的解剖特征,先选用安全的导丝,然后根据情况逐渐选择较硬的导丝: CTO两端是较硬的纤维帽,中间是较软的纤维组织,通常情况下导丝更难通过远端的纤维帽,这种情况下可先用硬导丝穿破近端和/或远端的硬纤维帽,然后换用带亲水涂层的软导丝,后者阻力较小,更易通过病变。乳头状断端表明有纤维帽。CTO近端有分支者亦应选用硬导丝。CTO长而迂曲,并且近端管腔呈锥形改变者优选PT graphics、Whisper、PLOT50~150,钝圆形断端应选用硬导丝如ASAHI的Miracle3-12g,Conquest、Conquest pro、CrossIT100~400等导丝。
   目前,常用的前向PCI技术包括伴行导丝技术、平行导丝技术、跷板导丝技术、球囊锚定技术、内膜下寻径及重入真腔技术。1.伴行导丝技术。是在指引导管固定困难时,首先将1根导丝比较容易地通过病变的分支血管,起到固定指引导管的作用,然后将另一根导丝导入CTO。2.平行导丝技术。是指当导丝进入假腔后,保留该导丝于假腔中做路标,然后插入第二根导丝。3.跷板导丝技术。指在使用平行导丝时同时使用两根OTW球囊或微导管,如果第二根导丝不能进入真腔,保留该导丝做路标,通过第一根微导管换合适的导丝,反复交替进行直至通过CTO。4. 球囊锚定技术。该技术可分为边支和主支锚定,是指当导管移位或支撑力不足使球囊或者导丝无法通过时,通过改变导管支撑力从而避免上述情况发生。5.内膜下寻径及重入真腔技术:简称STAR技术。指当导丝进入假腔后,尝试在假腔远端再次进入血管真腔,常将导丝头端在假腔中形成环状,在某一分支前形成钝性分离,往往同时使用OTW球囊,然后操纵导丝进入血管真腔。
   以下三个CTO病例,均是通过前向技术开通闭塞病变,从中我们可以分享CTO前向导丝技术在实际病例中的应用。
A 病例一 LAD开口齐头闭塞CTO
男性,42岁,间断胸痛2年。诊断:稳定性心绞痛。危险因素:高脂血症
冠脉造影提示LAD开口齐头闭塞:
 
 
开始试用Field FC and Field XT 导丝,均不能进入进入真腔,换用 conquest pro导丝后 顺利进入真腔。

随后将Conquest pro 导丝换为BMW导丝,并置入支架 Apex(2.0 ×20mm)。
 


B 病例二 双支血管CTO
男性,40岁,间断性胸痛6月,加重1月。入院诊断:不稳定性心绞痛。
危险因素:高血压、吸烟。
造影示LAD向RCA远段提供侧枝循环,LCX远段CTO ,可见自身桥侧枝形成。

造影示RCA近段严重狭窄,开通远段CTO之前,先在RCA近段置入支架XIENCE V( 4.0X15mm)。 

  
先后用Pilot 50和Field FC导丝,不能到达RCA远段真腔,换用Field XT导丝成功到达RCA远段真腔。 
 
  
在RCA闭塞段成功置入支架XIENCE V( 2.75X30mm)。 
 
一周后试图开通LCX远段闭塞段。先后使用Pilot 50 、 Field FC、Field XT导丝,均不能通过闭塞段。 
 
 
换用Conquest Pro导丝成功通过LCX闭塞段,并成功置入支架。 
 
 

C、病例3 逆向失败,正向开通CTO。
37岁,男性,入院诊断陈旧性下壁心梗,既往未行冠脉介入治疗。危险因素:高血压、糖尿病。
冠造示RCA为CTO病变,LAD中段重度狭窄,LAD通过间隔支向RCA远段提供丰富的侧枝循环。
 

半年前尝试RCA前向技术失败,本次手术考虑先选用逆向技术。首先对LAD中段行PTCA术,使用Fielder FC导丝联合corsair微导管,欲经间隔支走逆向,反复尝试,但不能找到好的逆向侧枝通道。 
 
 
逆向技术失败,再次换用RCA前向技术,使用corsair微导管,先后使用Field FC and Mircle 6导丝,导丝始终不能突破RCA闭塞段。
 
 
经过微导管换用conquest pro GW导丝,调整导丝方向,成功穿过RCA闭塞病变远段纤维帽,换用BMW导丝并送至RCA远端。 
 
 
使用sprinter 球囊(2.5×15mm,10atm)反复扩张RCA中段闭塞段,造影示:
 

于RCA植入支架partner (3.0×36mm)一枚造影示:
 
 

    2013/4/2 15:50:03     访问数:2024
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