房室结双径路合并房室旁路诱发顺向型房室折返性心动过速

作者:蔡卫勋[1] 
单位:浙江省人民医院[1]
  患者女性,55岁,反复心悸20余年,突发突止,每次持续数分钟至数小时,一直未能记录到发作时心电图。临床诊断:阵发性室上性心动过速,拟行射频消融术治疗入院。体检:R:14次/min,BP:132/80mmHg。两肺呼吸音清,心浊音界不大,心率62次/min,心律齐,各听诊区未闻及病理性杂音。血清电解质、肝肾功能等检查均正常。X线胸片、超声心动图及常规心电图均未见异常。为明确诊断行食管心脏电生理检查(如图)。  

  图示采用基础周长750ms的S1S2程控期前刺激法,窦性心律及S1S2刺激均未见显性预激图形。图A示当S1S2偶联间期350ms时,S2R2间期130ms,QRS波群形态较窦性心律时稍宽畸,为心室内差异传导引起。图B示当S1S2偶联间期340ms(递减10ms)时,S2R2间期出现跳跃性延长,增量达270ms,随即诱发出窄QRS波群心动过速:频率115次/min,P-波出现在QRS波群之后,RP-间期110ms<P-R间期,诊断为顺向型房室折返性心动过速(OAVRT),食管导联(EB)逆行P波早于V1导联出现。P-波在Ⅲ、V1导联直立,Ⅱ、aVF导联负正双向,Ⅰ、aVL导联倒置,Ⅰ导联倒置程度>aVL导联,提示隐匿性旁道位于左侧壁。食管心脏电生理诊断为:①房室结双径路(快径路有效不应期:340/750ms);②左侧壁隐匿性房室旁道;③顺向型房室折返性心动过速伴慢径路前传。
  日常食管心脏电生理检查中房室结双径路合并房室旁道并不少见,当房室结快、慢径路分别构成房室折返性心动过速的一部分时,可形成快径路前传-房室旁道逆传型或慢径路前传-房室旁道逆传型OAVRT,其频率主要取决于房室结-希浦系统前传速度。一般单纯的OAVRT的频率在160~250次/min之间,当OAVRT频率<130次/min时,往往提示合并存在房室结前传双径路,折返激动经慢径路前传所致。该病例S1S2程控期前刺激时S2R2间期出现跳跃性延长,明确房室结双径路合并隐匿性旁道的诊断。
  房室结双径路合并隐匿性旁道患者在诱发OAVRT前常可见SR间期跳跃性延长,不能以此来直接诊断慢快型房室结折返性心动过速,需仔细观察RP-间期及P-波形态进行鉴别。前者一般在QRS后可见较为明显的逆行P波,RP-间期常>90ms,后者逆行P波在下壁导联易形成假性“s” 波,或在V1导联形成假性“r'”波而不易发现,RP-间期常<70ms;前者发生二度房室或室房传导阻滞,心动过速随即终止,后者发生二度房室传导阻滞可不终止。
    2013/4/2 12:59:56     访问数:1526
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