心电图技能培训在社区及院前急救急性心肌梗死中的应用价值

作者:张琴[1] 
单位:广西壮族自治区人民医院[1]

   急性心肌梗死(AMI)是临床上常见的威胁人类健康与生命的急症,其发病急骤、来势凶猛,临床表现不一,可出现各种并发症及 猝死等严重事件。心电图检测是诊断急性心肌梗死的决定性手段,具有方便、快捷、准确等优点,对心肌缺血、心肌梗死、心律失常等诊断具有重要价值。 
   自20世纪50年代以来,急性心肌梗死已经成为严重危害人类健康的一种主要疾病。国外在急性心肌梗死的社区防治方面已经取得很多经验和效果。在我国,急性心肌梗死的社区急救亦越来越受到广大社区医务工作者的重视。 
   进入21世纪以来,随着人们对健康保障要求的不断提高,社区已逐渐成为现代生活的基本结构。生活质量的提高给社区医疗卫生服务提出了更高的要求。社区医疗服务已不再局限于往日的治疗感冒、输液、测血压,而是承担更多的院外医疗服务和社区的急救工作,其中危重症患者的先期救治是否及时到位成了衡量一个社区医疗水平的标准。有文献报道,急危重症死于原发病的多由于抢救时机延误<10%,并发症加重而死亡,尤其是急性心肌梗死在发病数分钟至数十分钟的“黄金时间” 如果能够得到社区急,救与院前急救的及时救治,则可大大提高危重患者的抢救成功率。 
   随着我国院前急救事业飞速发展、社区卫生服务的不断完善,社区急救服务是能在社区及时有效开展的。当今社会必须要发挥社区医生和社区公众在院前急救中的重要作用,在急救网络社会化、抢救技能普及化、现场急救全民化的基础上,突出社区急救重要性;在培训“第一目击者”的基础上,发挥社区医生“第一责任人”的专业性、及时性和有效性。
1 院前急救的概述
1.1社区急救服务的现状
   我国的社区卫生服务经过多年的发展和完善,现已开创出具有中国特色的新型卫生服务体系和服务 模式,受到全世界和国家有关部门的高度关注。“小病在社区,大病进医院”的有序医疗服务格局初步形 成。随着公共卫生体系建设的不断发展,百姓对社区卫生服务需求的不断增强,要求越来越高,除医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育六位一体的社区卫生服务外,社区急救服务正日益受到急救专业人士和人民群众的重视。所以人们在对急危重症患者初期救治需求更加迫切的同时,也对社区医疗结构和功能的完善提出了更高的要求。目前社区医疗提供的服务项目相对单一,对社区内日益增多急危病的救治手段相对欠缺,在面对社区内的危重疾病时,大多数社区医疗组织显得束手无策,只有呼叫120进行转诊,但是由于急救中心的人力资源毕竟有限,接诊多、车辆人员缺乏,日益拥堵的路况等众多原因不能及时赶到而失去了很多的抢救时间。
1.2 急救服务在社区卫生服务的重要性
   社区急救服务,是指伤患者在发生危及生命的种种情况下,在当地获得最及时有效的初步医疗救护。这是性命攸关的初步医疗救护。垂危濒死伤患者,在发病现场的4~6min内,是最重要的时刻,医学上称抢救及时、之为“救命的黄金时刻” 。在此时间内,正确,生命有可能被挽救,反之,则会生命丧失。抢救及时、正确,伤残有可能避免、减轻,反之,则可加重伤残。急救面对着社会各个层面,触及到社会每个角落。现代急救,不再是关在医院围墙里医生的专利,也不再是昔日所普及的止血、包扎、固定、搬运等简单的“四大技术” 而是立足于现场,,开展以心肺复苏及电除颤为主的挽救生命,以及对严重创伤造成伤残等危急情况的医疗救护。这就是说,我们要学习的急救知识和技能,在实际生活中是可操作的、实用的,是有利于挽救垂危伤患者的生命和减轻其伤残的,是真正能起到救死扶伤的作用,更是能在社区及时有效开展的。院前急救与疾病诊治不同,要求医护人员在掌握大量知识的基础上采用最简单的方法,救命第一。因为在紧急情况下,第一要务是保住患者的性命。社区医护人员应该在现场急救中发挥巨大作用,他们需要掌握对常见急症进行现场初步处理,掌握高热、昏迷、休克、心肌梗死、急性脑血管病等急症的现场救护原则;解救被困伤员,止血、包扎、骨折固定,搬运、现场心肺复苏等技术也要熟练掌握,还要能够现场指导群众自救、互救,体现出抢救黄金时间段内社区医务人员的重要作用。
2 院前急救的基本概念
2.1 院前急救
   院前急救是指急危重患者从发病到进入医院这段时间内所提供的医疗救治,是急诊医疗的重要组成部分。
2.2 社区急救
   社区急救是指危及患者生命的情况发生时,在院前急救医护人员到达现场前,社区医疗提供及时的初步救治,它是院前急救的延伸,是院前急救的重要组成部分,具有方便、连续、综合等优势。
2.3 现场急救
   时间就是生命,要转变所谓现场急救就是迅速把患者送到医院去进行治疗的陈旧观念。实践证明,一些原有希望救活的患者之所以未能被成功抢救,其关键是忽视现场急救的重要性,采用先“送”后“救”,而不是坚持先“救”后“送”的重要原则。例如外伤大出血患者必须先进行止血处理后再运送,以减少失血性休克发生的可能性及减轻其休克程度;又如对骨折患者必须先进行初步固定并正确的搬运和护送,才能减轻患者痛苦,并预防骨折加重和其他并发症的发生;又如对心跳呼吸骤停的患者必须进行心肺复苏才能使患者有得救的希望。因此,对院前急救的概念应扩展到对急诊患者(尤其是危重患者) 要求能在其发病和呼救时,及时将医疗措施送到他的身边,立即开始有效处理,然后就近安全护送到合适的医院做进一步诊断和处理。 
3 院前急救的主要特点
   院前急救的主要特点是“ 急”和“ 救”。“ 急”就是紧急快速,通过现代化的通讯和运输来实现;“救”则是通过先进的医疗救护技术来实现。在急救过程中,要求医护人员不仅要有高度的责任心和高超的急救操作技能,还要有良好的职业情感,如现场的情绪评估、应急和自控,人际沟通技巧等能力。社区急救服务,是指伤者因各种危重急症或遭遇到意外伤害、发事件而处于生命危急的情况突下,在当时、当地获得及时有效的基础医疗救护。 
4 急性心肌梗死的院前急救
   急性心肌梗死(AMI)院前急救的基本任务是将AMI患者安全、迅速地转运到医院,尽早开始再灌注治疗;重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。医护人员应帮助已患有心脏病或有AMI高危因素的患者提高识别AMI的能力,以便发病时能立即采取以下急救措施:①停止任何主动活动和运动; 立即舌下含服硝酸甘②油片(0.6mg)每5min可重复使用。若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话,由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车,将其运送到附近能提供24h心脏急救的医院。随同救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术,应根据患者的病史、查体和心电图结果做出初步诊断和急救处理,包括持续心电图和血压监测、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物,必要时给予除颤治疗和心肺复苏。尽量识别AMI的高危患者,如有低血压(收缩压<100mmHg) 心动过速(>100次/min)或有休克、肺水肿体征,直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院。AMI患者被送达医院急诊室后,医师应迅速做出诊断并尽早给予再灌注治疗,力争在10~20min内完成病史采集、临床检查并记录1份12导联或18导联心电图以明确诊断。 
   AMI 患者能否及时到医疗机构诊治,是决定患者能否在最佳时间接受紧急药物溶栓、PcI或冠脉血运重建的重要因素,是预防室颤,提高室颤发生后复苏成功率、降低病死率的关键。及时就诊是关键,而及时恰当的治疗、抢救和合理的转运也是不可缺少的救治环节。AMI 患者在社区卫生服务站及时就诊,如得到有效救治,可减少AMI/13的现场猝死率 。
5 急性心肌梗死的院前急救存在的问题
   据统计83.27%的院外急救突发事件发生在社区,因为现代居民以社区生活为中心,发病也在社区内,而面对社区的危重疾病,大多数社区医疗组织显得束手无策,只有呼叫120进行院前急救。120急救系统往往不能及时到达现场,而被送往社区进行救治。所以人们在对急危重患者的初期救治需求更加迫切,同时也对社区医疗结构和功能的完善提出了更高的要求。但医疗基础薄弱,医疗资源失衡,急救体制、设施、标准不尽,且社区医疗服务相对单一,以全科医师为主的社区医护缺乏专门的社区医疗教育,整体理论基础相对较差,对危重疾病的认知有限,特别是对专业的急诊急救医学知识掌握更少,亟待培训。
6 心电图检测是社区急救及院前诊断急性心肌梗死的决定性手段
  心肌梗死属严重型的冠心病,是在冠状动它脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中 断,导致相应心肌发生持久且严重的缺血,从而引起部分心肌缺血性坏死的病变。大多数人急性心肌梗死前会出现多种先兆,要的先兆为由血管主痉挛和冠脉供血障碍所导致的突发、发心绞痛频和胸闷等,现象早被国内外社区临床医生所重该视。在社区抢救时,生 从接到急救电话至立即医到患者家中抢救,者患者从心前区不适到社区或医院就诊,一般情况下最快需要5min,最慢不超过30min,患者正处于心肌急剧缺血或心肌梗死早期先兆状态,多数心电图表现为ST段水平下移或 T波倒置,超急性期心肌梗死心电图表现为ST段呈上斜型抬高,伴有高而尖的巨大T波,此变化出现早,间短暂,易被觉察,时社区医生应时不此及时诊断,迅速抢救,抓住干预心肌梗死发生的良好时机,低心肌梗死的发生率。部分超急性期降心肌梗死无典型症状及体征,心电图有典型的但改变,亦可提供有力的诊断依据。
   时间就是生命,赢得分秒时间是抢救患者的第一关键。急性心肌梗死的治疗以积极抢救“边缘带”濒死心肌、缩小梗死面积、增加心肌氧供、减少氧耗、保护心肌细胞、减少心肌坏死为目的。冠脉 闭塞最多发生在左冠状动脉前降支,心肌肌梗死常从心室壁的心内膜下和中层开始,发展到外层心肌,冠状动脉闭塞后 20~30min受其供血的心肌即有少数坏死,1~2h之间绝大部分心肌呈凝固性坏死。因此,社区医生积极给予溶栓剂、抗凝剂早期干预心肌梗死的发生,干预的时间是充足的,早期干预是非常重要的。社区医生多数可在半小时内进行积极有效的抢救,解除冠脉痉挛,减少冠脉损伤部位的血小板沉积,全力改善心肌壁急剧缺血状态,这对干预心肌梗死发生是极其重要的。在典型病例中,患者的心肌壁正处于急剧缺血状态时,心如不及时用药纠正电图表现为部分导联T波倒置,缺血状态,心电图将会出现弓背抬高的ST段,随着时间推移,甚至几小时后,必然发生不同程度的心肌梗死(心电图出现病理性Q波) 危及患者生命。,此时,社区医生根据当时患者情况采用肠溶阿司匹林100~300mg抗血小板集聚、硝苯地平10~20mg或盐酸地尔硫卓60mg解痉,有效地积极消除心肌壁上早期血管痉挛和血小板沉积,改善心内膜下心肌的供血,是抢救患者的第二关键。为急性心肌梗死患者平稳过渡、专业治疗的延续和深入创造有利时机。 
7 心电图技能培训在社区应用的意义
心肌缺血和心肌梗死的诊断主要靠心电图和临床症状,因此从缺血期到梗死期心电图的演变过程判断尤为重要。心电图对急性心肌梗死的诊断率约为70%,其心电图演变是从缺血型T波发展至损伤型ST段,最后发展至坏死性Q波的过程。这个过程无法用一个标准时间来定量,它可以是几十分钟,也可以是几小时或更长。因此心肌梗死后心电图改变的程度主要取决于患者冠脉梗死的部位和血管的大小、血栓形成的规模、缺血心肌局部的侧支循环情况、心肌耗氧量和缺血程度以及有无缺血预适应等因素。
   我们于2008~2010年选择广西两个城市了解社区医疗人员掌握心电图AMI相关知识情况,采用问卷调查及授课方式,对社区医护人员进行调查并培训,了解培训前、培训后社区医护人员掌握正常 心电图、AMI心电图相关知识的情况,并进行比较。结果显示培训后其掌握正常心电图、AMI心电图相关知识水平比培训前明显提高。这提示社区医护人员心电图相关知识相对欠缺,通过培训可使其掌握更多的院前急救AMI相关知识,以降低AMI患者病死率,提高抢救成功率。 
   Garvey等报道在社区对急性冠脉综合征症状的患者有必要行12导联心电图检查,可以让很大部分ST段抬高的急性心肌梗死患者得到及时有效的治疗,因此在院前预先行12导联心电图检查可以极大缩短确诊的时间,并且相关心电图信息可以作为制定和调整治疗方案的关键参考依据。Terkelsen等报道相对于那些到医院才得到诊断的急性心梗患者,在院前被确诊的患者可以得到更快速的治疗。Curis等报道通过研究接受溶栓或者PCI术的ST段抬高的心肌梗死或者左束支传导阻滞的患者,分析院前使用ECG诊断急性心梗和接受再灌注治疗的时间的关系;得出在院前及时进行ECG检查的急性心梗患者的比例仍很低,但院前ECG检查可以显著地减少患者接受再灌注治疗的时间。12导联心电图的应用可以有效提高治疗和预后。
   因此社区医护人员有必要掌握急性心肌梗死的相关心电图诊断知识,为急性心肌梗死在发病数分钟至数十分钟的“黄金时间” 能够得到社区急救,与院前急救的及时救治,大大降低并发症,提高猝死抢救成功率。因此掌握急性心肌梗死的相关心电图诊断知识至关重要。
8 未来与设想
   心电图技能培训旨在加大社区全科医师急救知识的培训,我们提倡以地方的高等医学院校为主导,依托三级甲等医院或急救中心,采取请进来送出去的方式,使广大社区医务人员从理论知识到实际操作水平能不断更新、充实和提高,培养一大批能立足于社区的高水平的全科医师和EMT(急救医疗技术员) 掌握急性心肌梗死心电图诊断,,为急性心肌梗死患者得到及时救治,为其平稳过渡、专业治疗的延伸和深入创造有力时机,为基层人民群众的生命保驾护航。 











    2013/4/1 17:15:41     访问数:656
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