三度房室阻滞致双侧胸腔积液伴右心室增大一例(Bilateral pleural effusion and right ventricular enlarge due to complete atri)

作者:孙奇[1] 陈柯萍[1] 马坚[1] 张澍[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]

1  摘要
   患者,女,52岁,以“心慌、头晕4天”入院,心电图示三度房室阻滞,超声心动图示右心室增大,估测肺动脉高压51mmHg,胸片及肺血管CT均提示双侧胸腔积液。给以双腔起搏器治疗,术后第三日胸腔积液即完全消失,超声心动图亦恢复正常。

   三度房室阻滞是较常见的缓慢型心律失常,一般表现为晕厥或晕厥前状态,如心悸、头晕、黑矇等。本文报道了1例三度房室阻滞的患者表现为双侧胸腔积液及右心室增大。

   患者女性,52岁。以“心悸、头晕4天”为主诉入院,外院心电图示三度房室阻滞(图1)。入院后查血常规、肝肾功能正常、甲状腺功能正常;ESR 10mm/h;心肌酶阴性,NT-proBNP 3841.8 fmol/ml。血气分析示I型呼吸衰竭(PH 7.508 PCO2 27.1mmHg PO2 56.5mmHg HCO3- 24.0mmol/L)、D-dimer 2.48ug/ml。超声心动图示右心室增大(前后径28mm),三尖瓣少量返流,估测肺动脉高压51mmHg。胸片及肺血管CT均提示双侧胸腔积液(图2),未见明确肺动脉栓塞。入院后心电监测示持续性三度房室阻滞,考虑患者三度房室阻滞诊断明确,且无明显可逆因素,故给以双腔起搏器治疗,术后第三日复查胸片胸腔积液即完全消失,血气恢复正常。1个月后复查超声心动图各房室结构恢复正常,估测肺动脉压正常。

2  讨论

   三度房室阻滞是较常见的缓慢型心律失常,由于心输出量明显减少,一般表现为晕厥或晕厥前状态,如心悸、头晕、黑矇等。此例三度房室阻滞的患者,除了有头晕、心慌的表现外,还有双侧胸腔积液、右心室增大等右心衰的表现。该患者曾在急诊接受了小剂量的利尿剂治疗(呋塞米 20mg qd×3天),利尿效果不佳。入院行双腔起搏治疗后上述症状很快消失,更支持三度房室阻滞的诊断。考虑其潜在的病理生理机制可能是急性完全性房室阻滞导致了房室失同步,进而引起严重的舒张功能不全。

   在诊疗过程中,由于患者存在低氧血症、右心室增大、D-dimer增高,曾一度怀疑肺栓塞。但肺血管CT未见明确栓塞,且肺栓塞不能解释三度房室阻滞,双腔起搏治疗后症状迅速缓解,上述表现均不支持肺栓塞。此外患者发病1周前曾有感冒症状,应考虑心肌炎的可能。但患者为中老年,反复查心肌酶均阴性,故不支持急性心肌炎诊断。该患者还应与心肌病相鉴别,一些浸润性心肌病,如淀粉样变等也可导致心脏舒张功能不全及三度房室阻滞,但此类患者的心衰表现不可能在双腔起搏治疗后完全缓解。

   有症状的三度房室阻滞是起搏治疗的绝对适应证。本例患者临床表现多样,除了三度房室阻滞患者常见的头晕、心悸症状外,还有双侧胸腔积液、I型呼吸衰竭、右心室增大等多种表现。由本例患者可以看出,双侧胸腔积液、右心室增大同样可以是三度房室阻滞的临床表现,对于此类患者,在除外其他疾病后,应尽早行双腔起搏治疗,可以使上述症状得到迅速缓解。

图1. 患者心电图示窦性心动过速伴三度房室阻滞。

入院时

 

植入后

 

图2 患者入院时及起搏后的胸片对比。入院时的胸片可见双侧胸腔积液,行起搏器植入后3天即可见双侧胸腔积液完全消失。


    2013/3/31 16:54:26     访问数:1547
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2013/8/26 15:22:18
李汉东:什么原因导致的三度AVB、肺动脉高压与右心衰?双腔起搏治疗3天症状即消失,疗效神奇!
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