假性高血压,老年高血压领域一个需要警惕的问题!

  假性高血压( pseudohypertension,PHT) 是指实际血压正常,受测人由于局部动脉严重硬化,造成压力法检测时血压升高的一种假象。针对PHT,目前尚无大型流行病学研究,且结果极不一致。美国的研究资料显示,总体发生率约40% 左右,其中小于60 岁的人群中发生率约为25%,60 岁以上人群发生率约为50%; 我国小样本临床研究显示,总体发生率约42%,其中60~64岁人群的发生率为16.7%,65~74岁人群为70.6%,75岁以上人群为33.3%。随着我国社会人口老年化的进程,这方面的问题越发严重,如果对这部分老年人盲目按照所谓的达标要求,就可能造成不恰当的血压降低,引起脑灌注不足,甚至脑梗塞等严重并发症,这或许是我国脑血管并发症也比国外更为严重的原因之一。
  最早关于PHT客观存在的文献是在1892年描述的,Sir William Osler就有这样的描述:“在受压迫动脉远端的桡动脉处.如果能用食指触摸到其搏动,则表示血管壁硬化。”但当时尚未有袖带测压法。第一次正式提出假性高血压的概念是在1974年。但直到1985年,Messerli才首先提出了Osler征作为PHT的无创性诊断方法:袖带测压时,当袖带加压超过患者收缩压(大约20mmHg)时,如能清楚地触摸到桡动脉或肱动脉搏动,则为Osler征阳性(间接表明存在PHT或PHT现象),反之则为阴性。1993年Zweifler等建议收缩性PHT的诊断标准:袖带测比直接动脉内测的收缩压高10 mmHg;舒张性PHT的诊断标准:袖带测压比动脉内舒张压高15 mmHg:袖带充气高血压的诊断标准:动脉内舒张压在柯氏第5音时比袖带充气舒张压提前10 mmHg。
  PHT现象本质上是一种错误的血压测量记录,说明当周围肌肉动脉由于严重的动脉硬化而变硬时,袖带必须要更大的压力来压缩他们,以致不能被血压计袖带所压迫而得出了错误的高度数。因此,造成PHT的主要病理生理机制是动脉中层钙化性硬化及袖带充气后神经介导的血压反应。动脉中层钙化性硬化 门克伯格动脉硬化(Monckeberg S arteriosclerosis)是一种血管性病变,多侵犯中小动脉.主要特征是动脉中层环状钙化,由于钙沉积在动脉中层内部,通常没有典型的临床体征,但是随着钙沉积的不断加重,在动脉中层逐渐融合成连续的钙化层.导致动脉僵硬.当袖带充气测压时血管因不能被压缩而致收缩压过高。但并非所有严重动脉中层硬化、钙化者都伴有严重的PHT.PHT还与硬化的动脉部位、病变性质和程度有关 。老年人易患周围动脉硬化、肱动脉僵硬,检测血压升高,当患者而又无明显的靶器官损伤时。应重点考虑PHT的可能性;袖带充气性高血压 研究发现了一个有趣的现象:压迫人或动物的下肢可引起血压升高.这种由神经介导的现象与等长运动引起的血压反应不同。Mejia等研究PHT时发现当袖带充气时.患者动脉内血压随之升高,第一次正式提出了袖带充气性高血压概念,并认为是假性高血压中的一种类型,目前认为与高血压具有相似的生理基础。但是这种现象只在少数患者中出现,具体机制仍有待于研究。
  动脉中层钙化性硬化往往是人群中更为常见,尤其是在慢性肾脏病患者中较为普遍。全国范围内慢性肾脏病患病率约10%,而18岁以上成人高血压患病率为18.8%,同时患有这两种疾病的患者不在少数,尤其在老年人群中这更为显著,这也从另外一个侧面解释了,为什么PHT在老年人中尤其高发。目前推测,慢性肾脏病血管钙化发生的机制可能如下: 在血管钙化早期,高磷诱导的VSMC凋亡造成了最初的非结晶矿物质的沉积,基质小泡和凋亡细胞释放的线粒体作为钙化的最初的起点;而在血管钙化的后期,高磷等因素诱导血管平滑肌细胞转分化为成骨样细胞,这些成骨样细胞产生胶原和非胶原的基质蛋白,它们作为随后发生矿化的核心;最终,当促进矿化的动力超过了矿化抑制剂的作用,核心便开始矿化。发生钙化的平滑肌细胞就像分化成熟的成骨细胞一样分泌矿化相关蛋白,碱性磷酸酶和骨桥蛋白、骨钙素等。体外和体内研究显示,血管平滑肌细胞向成骨样细胞的表型转化在血管的钙化中起核心作用。
  确诊PHT需要进行有创血压测量法,有创血压测量法也称直接法,将导管插入动脉内并通过导管顶端很小的压力探头直接测量动脉腔内压力,是诊断PHT的金标准,多用于介入诊断、治疗以及危重症抢救。由于其要求难度高且有一定的创伤,不适合高血压患者普查与长期血压监测。同时由于有创血压测量的研究受到了病例数的局限,不同部位动脉内血压的差别仍需进一步证实。
  目前使用的无创血压测量法包括:柯氏音听诊法(Auscultatory Method)也称柯氏音法(Korotkoff-Sound Method),次声法(Infrosound Method),示波法(Oscillometric method)又称压力震荡法,脉搏波速率法(Pulse Wave Velocity measurements),超声法(Ultra sound method)以及 Osler手法(Osler’s Maneuver)。
  影像学检查也是发现动脉中层钙化性硬化非常重要的工具,包括X线平片照相、X线透视、血管超声、超高速螺旋CT以及核磁共振,但X线平片检查血管钙化简便、经济、准确,对于临床高度疑似PT者,首选双上肢X线平片检查。X线平片发现动脉处有弥散而均匀的薄层钙化或动脉边缘呈齿状钙化影,提示动脉中层钙化。当血管硬化钙化程度较低、x线不能清晰显示时,可考虑选择其他影像学方法。
  对于高血压这个发病率甚高的疾病,如果每个患者都进行假性高血压的筛查,不现实,一般认为对于合并下述临床特征的患者要重点关注:白大衣性高血压,而缺乏靶器官损害;给予抗高血压治疗,在没有出现显著血压下降的情况下合并有持续存在的低血压表现;影像学检查发现整根肱动脉钙化(pipe stem calcification in the brachial arteries);肱动脉压力显著高于下肢血压;严重的ISH;Osler’s试验阳性以及血管钙化的多重危险因素者。
  因此,对于老年高血压患者,如合并有上述临床线索的患者需要警惕PHT的发生,单纯PHT被误诊为原发性高血压会导致并不需要的,甚至过度的降压治疗,部分患者甚至会出现严重的后果。临床工作中.一旦明确诊断PHT、而动脉内血压正常并且临床情况良好,无需降压治疗。目前由于有创测压尚不能广泛地应用于血压普查及长期监测,无创检测也是较为有用的监测手段。
    2013/3/29 12:55:24     访问数:1499
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大家都在说       发表留言

2014/7/24 15:11:11
薛银青:拜读了。
2013/4/2 10:36:25
李建民:谢谢,增长了知识。
2013/4/2 9:14:46
李汉东:HPT为高血压病的诊断和鉴别增加了内容,必须注意。
2013/3/29 20:53:40
于春强:很现实的问题,不注意会吃亏
2013/3/29 15:48:31
贺卒英:谢谢!很好。确实要注意,
2013/3/29 14:03:54
张永华:很好,学习了。
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