老年高血压的特点及治疗

  近年来,随着人口老龄化的进展,老年高血压防治领域逐渐受到关注。2008年我国首次发布了《老年高血压诊断与治疗中国专家共识》,并于2011年进行更新。2011年美国心脏病学院基金会(ACCF)/美国心脏病学会(AHA)联合欧洲高血压学会(ESH)共同制订了《美国老年高血压共识》。国内外共识为老年高血压的规范诊治提供了重要支持。

1 老年高血压的定义及流行病学
  根据1999年世界卫生组织/国际高血压学会高血压防治指南,老年高血压定义为年龄≥60岁,血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。若收缩压≥140mmHg且舒张压﹤90mmHg,则定义为老年单纯收缩期高血压(Isolated Systolic Hypertension,ISH)。
  高血压患病率随着年龄增长逐渐增加。国外研究表明,在55岁时血压仍处于正常水平的人群中,随着年龄增加,90%最终将罹患高血压。国内调查资料显示,我国≥60岁人群中高血压患病率为49%,但患者知晓率不足38%,治疗率仅32%,治疗者控制率仅24%,高血压患者总控制率尚不足8%。
  年龄、高血压等是心血管疾病特别是冠心病重要的危险因素,大规模临床试验证明降压治疗可以有效地降低高血压患者心血管事件的发生率和死亡率。目前高发病率、低控制率的现状表明老年高血压的血压管理与治疗亟待加强与优化。

2 老年高血压的病理生理学及靶器官损害
  随着年龄的增长,动脉血管的结构和功能发生改变,大动脉弹性降低,前向血流相对减少,更易影响器官血流灌注。老年患者自主神经调节障碍,更易出现体位性低血压或体位性高血压。心脏和血管是高血压病理生理作用的主要靶器官,老年患者长期血压控制不良可引起心脏、肾脏、脑血管及视网膜等重要器官的损害。
  
3 老年高血压的临床特点与诊断评估
  根据2011版《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》,老年高血压的临床特点表现为:收缩压增高为主,脉压增大,血压波动大,容易发生体位性低血压,常见血压昼夜节律异常,常与多种疾病并存,并发症多等。高血压的确诊应基于至少3次非同日的血压测量结果。此外要警惕漏诊隐匿性高血压的可能性,注意鉴别继发性高血压,排除白大衣高血压、假性高血压等。提倡家庭自测血压,必要时可使用动态血压监测。

4 老年高血压的血压管理与治疗
  高血压患者降压治疗的最终目的是保护靶器官,减少心血管事件的发生率和死亡率。目前关于老年高血压患者血压管理的证据有限,推荐的血压控制目标基于专家共识而非随机对照试验的证据。《ACCF/AHA 2011 老年高血压专家共识》推荐无并发症的老年高血压患者血压控制目标为﹤140/90mmHg,但﹥80岁患者的靶目标值是否应与其一致尚不清楚。2011版《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》推荐将收缩压﹤150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标,如能耐受可将血压进一步降低至140/90mmHg以下。对于≥80岁合并靶器官损害的高龄患者,建议将血压控制在140/90mmHg以下。
国内外专家共识普遍认为,对于收缩压水平介于140-149mmHg的轻症老年高血压患者,首先推荐积极改善生活行为以控制血压。非药物治疗包括戒烟、限制钠盐及总热量摄入、限制饮酒、适当减轻体重、适度的运动、减轻精神压力等。
对于在改善生活方式的基础上血压仍未达标的患者,应考虑使用降压药物。老年患者药代动力学会发生明显的改变,且老年患者用药较多可能产生药物间相互作用,因此在选择及调整降压药物时需慎重,注意个体化治疗,小剂量开始,平稳降压。目前常用的五大类降压药物包括钙拮抗剂(CCB)、利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)。
4.1钙拮抗剂 目前推荐长效二氢吡啶类钙拮抗剂作为老年高血压的基本降压药物。此类药物降压效果好,作用平稳,无绝对禁忌证,且不受高盐饮食影响、对代谢无不良影响,对于低肾素活性或低交感活性的患者疗效好。
4.2利尿剂 ACCF/AHA专家共识推荐噻嗪类利尿剂作为老年高血压患者降压初始用药,但其在我国人群中证据不足。我国专家共识认为利尿剂应作为联合降压用药时的基本药物,可用于治疗老年单纯收缩期高血压,尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。宜从小剂量开始,注意监测电解质、肾功能及血尿酸等。
4.3β受体阻滞剂 虽然β受体阻滞剂对于治疗老年高血压的地位存在争议,但我国专家共识仍推荐其在无禁忌证的基础上作为老年高血压合并冠心病、慢性心力衰竭时的首选药物。
4.4 ACEI与ARB 我国专家共识[推荐ACEI类作为老年高血压合并慢性心力衰竭、糖尿病、肾功能不全时的首选用药,ACEI类因刺激性干咳等副作用不能耐受时,可用ARB类替代。用药期间需注意监测血钾及肾功能。
此外,尚有α受体阻滞剂等非一线降压药,不推荐首选。而且老年高血压患者容易发生体位性低血压,使用α受体阻滞剂时更应慎重。
多数老年高血压患者单药降压效果不理想,可采用多药联合治疗。有并发症的老年高血压患者应综合考虑靶器官损害情况及全身因素,选择相宜的联合治疗方案。

目前,老年高血压防治领域尚有很多问题亟待解决,如不同年龄段的血压控制目标,不同治疗方案的有效性等,期待更多的研究使老年高血压患者广泛获益。与此同时,应努力推广现有的专家共识,以提高老年高血压患者的总体控制率。
    2013/3/29 11:56:49     访问数:1450
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2013/3/31 16:56:36
戴海生:非常好
2013/3/30 16:06:29
王兰:学习了,谢谢!
2013/3/29 13:49:55
张永华:很好,学习了。
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