宽QRS波心动过速的鉴别诊断

  宽QRS波心动过速(wide QRS complex tachycardia, WCT)是指频率>100次/min和QRS波时限>120ms的心动过速。包括室速和室上速。表现为宽QRS波心动过速的心律失常有几种,广义为室性心动过速和室上性心动过速伴室内异常传导。宽QRS波心动过速是急诊较为常见的、疑难的的快速心律失常,快速识别心动过速的性质,不仅有利于及时选择正确的处理措施,也利于对心律失常的长期治疗。

  人群中最常见的宽QRS波心动过速是室性心动过速,占宽QRS波心动过速的约80%以上,这对于宽QRS波心动过速的患者非常具有诊断意义。这意味着即使宽QRS的鉴别出现偏差,只要假定它是室速,处理措施确是得当的。

  室上性心动过速伴室内传导异常:所占的比例较室速小,约为15%,其包括多种异常:

  (1)室上性心动过速伴室内差异性传导:束支阻滞图形可以是永久的即使在正常窦性心律时就存在的,也可以是“功能性”的(只在心动过速时出现)。  
  (2)旁道前传的W-P-W综合征合并室上性心动过速:预激性心动过速占宽QRS波心动过速的比例较小,约为1%-5%。其心电图的胸前导联很少呈现负向同向性。

  (3)间歇右束支阻滞、左束支阻滞所致的宽QRS波心动过速。   

  (4)因药物或电解质紊乱导致的伴宽QRS波的室上性心动过速:常见于大剂量的钠通道阻滞剂。高血钾也可以增宽QRS波,混淆心动过速的性质,典型的表现是左束支阻滞图形,而有些病例也可以表现为右束支阻滞图形。

  (5)心室起搏节律下的心动过速:由于大多数心室起搏电极导线植入在右室心尖部,心电图会表现为左束支阻滞图形伴电轴左偏。起搏心电图的QRS波形态有助于鉴别。

1、病史和体检

  室速多有器质性心脏病病史,故心脏病病史,如既往心肌梗死、心绞痛、或充血性心衰、心源性猝死等,心动过速发生在上述病史之后,室速的可能性最大。而室上速的病人则有或无器质性心脏病。室上速的患者通常于青年时既有心律失常发作病史,不可否认的是束支折返性室速也可于青年发病。

  无论是室速和室上速,发作时的血液动力学状态最好不要作为鉴别诊断的依据。尽管大多数室上速患者血液动力学是稳定的,但有相当一部分比例的室速患者的血流动力学也是稳定的,一旦鉴别错误,给予维拉帕米可能使病情恶化,而使用胺碘酮无需有上述顾虑。

  室速的诊断标准中有房室分离、室性融合波等。房室分离的体征可以用来进行宽QRS波心动过速的鉴别。当房室分离存在时,体检会出现“大炮”音、颈静脉波形会表现出A波(因心室收缩时心房也出现了收缩),不同强度的第一心音,与呼吸运动不相关的血压变异(由于心房收缩的分离,心室的灌注不同)。

  给予腺苷造成房室分离后宽QRS心动过速仍持续有助于室速的诊断。而兴奋迷走神经的方法Valsalva动作、颈动脉窦按压终止的宽QRS波心动过速则强烈提示为室上速。而维拉帕米敏感性室速因也可被上述方法终止,常被误诊为室上速。

2、心电图鉴别   

  鉴别室上速和室速最常见方法应是体表12导联心电图。为了提高鉴别的效率,一份长程记录的基线稳定的高质量的12导联心电图是必需的,如果有可能获得未发作时的基线心电图则可有效提高鉴别的成功率。

  QRS波快速识别的标准主要是房室分离、室上性夺获和室性融合波、无人区电轴、胸前导联QRS波负向同向性、aVR导联的QRS波形态。

  心电图鉴别的最常见标准是房室分离。在20 %-50%的室速中存在完全性房室分离,房室分离用来鉴别诊断敏感性差,但特异性接近100% ),P波少于QRS波的房室分离在室上速伴差传中罕见。临床实践中当心动过速的频率非常快时或无经验者即使面对已经出现的房室分离却视而不见。为了避免这种趋势,需要注意QRS波的终末部,有些导联的心电图中可见P波重叠在QRS波的终末部,易被诊断为室上速。在同步记录的心电图各导联中,注意比较QRS波的终末时间,可能会减少“假P波”的诊断。同时注意电交替,如果宽QRS波心动过速时QRS波的振幅发生了变异,常是P波和QRS波发生了重叠,多意味着房室分离。

  室房逆传不能有效区别室速和室上速伴差传,因为将近30%的室速具有1:1室房逆传,但是1:1的房室关系不固定时,即按压颈动脉窦等一过性改变这种关系时,也可以诊断室速。室房分离时的P波在R波振幅较低的导联(肢体导联)最容易被发现。 

  室性融合波是室速的另一条诊断标准。融合波的出现意味着存在房室分离,具有诊断意义的融合波是室上性QRS波与室速QRS波形成的融合波,而不是另一个部位的室早与室速的QRS波形成的融合波。在室上速伴差传时出现的室早也可以形成融合波,就可能被误诊为室速。

  在额面电轴有一个象限-90°~±180°,即“西北象限电轴”,任何束支阻滞伴左前分支阻滞都不可能达到,故又称为“无人区电轴”。一般情况下,电轴越向左偏,室速的可能性较室上速大,在窦性节律激动的情况下,大多数无人区电轴应该不在左上象限,正常除极在右上象限左下,从右上指向左下,因此,绝大多少在右下,代表心室的激动是从基底部来的。当心室激动完全变成倒的,产生出来的电轴完全反了,从左下指向了右上,代表心室的激动靠近左室心尖部。对于窦律下即存在无人区电轴时,心动过速时电轴也在无人区时,无诊断意义。通常情况下,目测无人区电轴的方法有两种: 1)当Ⅰ、aVF导联的主波均向下时,电轴处于无人区; 2)当Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联全部倒置时,也是无人区电轴(SⅠSⅡSⅢ:-90°~ -150°,SⅠSⅡSⅢ:-150°~ -180°)。

  Brugada四步法提出的鉴别思路提及了同向性。它是指QRS波极向均为正向或负向,可表现为正向同向性和负向同向性。胸前导联R波均为正向性或负向性的表现在室上速中少见,但经旁路前传形成的预激性心动过速除外,同向性敏感性较低(20%)但特异性很高(90%以上)。

  2008年Vereckei提出根据aVR导联QRS波形态鉴别宽QRS波心动过速的四步法,其判别标准为:第一步当aVR导联QRS波呈R型则诊断室速,否则需要进一步鉴别;第二步初始r波或q波>40ms时诊断室速;第三步起始负向、主波向下的QRS波下降支有顿挫时诊断室速;第四部aVR导联初始40msQRS波振幅代数和与终末40ms振幅代数和比值Vi/Vt≤1,诊断室速。

  尽管有研究发现69%室速的QRS波间期大于140ms,室上速的QRS波间期≤140ms,而且左束支阻滞图形伴电轴右偏几乎都是室速,因为左束支阻滞性差传永远不会与左后分支阻滞相伴,而右束支阻滞伴电轴不偏(0~90°)在室速中是罕见的,这种情况常提示为室上速。在宽QRS波心动过速时出现Q波并存在陈旧性心肌梗死,室速诊断的可能性较大。当窦性心律和室速时发生的束支阻滞相反,强烈提示室速的可能性大。

  在临床应激状态下,记住这些标准和记起其他心电图标准一样是很困难的。少见的情况下,如预激性心动过速时,或窦律下心电图不正常的宽QRS波心动过速时,心电图的形态学诊断标准就没有用了,而此时只有非1:1的房室关系有助于诊断。如果所有的这些方法均不能作出诊断,只需将心动过速按室速对待,毕竟室速是最常见的宽QRS波心动过速。

(邢玥)

 


    2013/3/29 9:25:54     访问数:1582
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