华法林停药后PT/INR持续升高致脑出血1例

   患者男,75岁,体重47kg,既往无高血压病、糖尿病史、无脑血意外史、无外伤史、无食物药物过敏史。2010年11月12日以“风湿性心脏病,二尖瓣脱垂伴关闭不全、三尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、心功能Ⅲ级”收住我院。入院后予强心、利尿、补钾等治疗,调整心功能,辅助检查:血常规、尿常规、大便常规、凝血三项、乙肝两对半、输血常规正常,生化全套,ASO等均未见特殊异常。11月15日在全麻体外循环下行“主动脉瓣成形+二尖瓣置换+三尖瓣成形术”,术中使用肝素总量18 000u、鱼精蛋白总量270mg、 结束时激活全血凝固时间(ACT)134s、术前ACT>480s,术程顺利,术后安返ICU病房。术后给予常规强心、利尿治疗。术后第2天给予华法林(芬兰Orion Corporation,3mg/片,批号60961)3mg·d-1进行抗凝治疗,每日监测血浆凝血酶原时间/国际标准化比值(PT/INR)。术后第6天(服用华法林4d),PT/INR31.0/2.64,ALT 988.1u,AST 2233.9u,加用甘草酸二铵、必需磷脂等保肝治疗,停用华法林。之后1周均未再次服用华法林,INR在2.73~3.58间波动,无下降趋势。停药第3天,患者出现房颤快速心室率、阵发性室性心动过速,口服胺碘酮100 mg g·d-1、地高辛0.25 mg g·d-1。停药第8天,患者出现呼吸急促、智能差、反应迟钝,双眼球右侧凝视,左侧瞳孔略大于右侧,对光反应迟钝,颈抵抗,四肢肌张力高,左侧肢体轻瘫(+),双侧barbinski征(+)。头颅CT示右侧硬膜下血肿。临床诊断:右侧硬膜下血肿。 立即输入红细胞悬液7.5u、血浆160ml、补充维生素K 10mg,建议行硬膜下血肿引流术,患者拒绝,要求自动出院。
   讨论 华法林是维生素K 拮抗药,广泛用于心脏瓣膜置换长期持续抗凝者。其主要不良反应是出血,一般发生在过量使用和(或)凝血功能超出治疗范围的患者,常见鼻衄、齿龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等,严重时也可诱发脑出血。对出血患者除维持其基本生命体征外,应尽快恢复其正常凝血机制,可输入新鲜冷冻血浆(补充有功能的凝血因子),同时必须给予大剂量维生素K,促进体内合成有功能的凝血因子。该患者出血表现为脑出血,隐蔽性强,不易被发现,直至停药第8天才出现明显症状,立即给予血浆及维生素K拮抗。患者停用华法林1周,PT/INR仍无下降趋势,导致出血原因考虑为:①凝血功能低下[1]。患者在服用华法林抗凝治疗的过程中,PT/INR值虽然最高仅为3.58,但刚刚经历手术打击,又为高龄患者,凝血功能毕竟比正常人差,从而导致由凝血功能低下引起的出血。② 血管脆性改变[2]。患者心脏功能长期处于低下状态,年龄75岁,血管脆性发生改变,弹性降低,在相同的刺激力度下,更容易出现血管破裂。③药物相互作用。患者停药第3天加用胺碘酮,胺碘酮通过抑制华法林S和R异构体的氧化代谢,增加华法林的抗凝效果,故停药第4天(11月24日)PT/INR值继续升高。患者术后一直使用二代头孢菌素抗感染治疗,大量使用广谱抗生素可抑制肠道细菌生长,使肠道内合成维生素K明显减少,增加华法林的出血风险。④肝功能的影响。华法林几乎完全通过肝脏代谢,半衰期为36~42h,患者术后肝功能一直不正常,从某种程度上也减弱了华法林的代谢,使其半衰期延长,导致即使在不服药的情况下,血药浓度仍然下降不明显。
   许多研究认为老年本身即为出血和血栓栓塞的高危因素。Cannegieter等[3]的研究也证实高龄患者抗凝出血发生率更高。苏绮[3]报道华法林引起出血并发症的严重程度可能并不完全与血浆凝血酶原时间延长程度正相关。该病例提示我们在平时应用华法林过程中,除了关注PT/INR,还应考虑患者本身身体状况包括血常规、肝肾功能等,药物、食物疾病对抗凝的影响。华法林过量引起的出血现象并不少见,但停药后长时间PT/INR仍不降低未见报道。笔者希望通过此病例报道,引起医务人员认真的思考和讨论,使华法林的临床应用尤其是特殊人群的应用更加安全。

    2013/3/28 10:03:45     访问数:2459
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2016/12/3 19:53:09
于春强:我也遇到过
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏