慢性冠心病的管理——药物治疗、PCI、CABG之间的对比

作者:杨天伦[1] 
单位:中南大学湘雅医院[1]
   最近的指南关注了慢性稳定性缺血性心脏病(过去曾叫做CAD)并评估了基于治疗的两种结果的数据:降低死亡率和心血管病事件(是否延长寿命?),或者是否减少症状(个体化治疗是否提升生活质量?)。在回顾数据并探讨慢性缺血性疾病再血管化的价值时,以上问题是主要关注的重点。
   实际上有很多管理方式,但近三十年的大部分是针对CABG手术和PCI的探讨。Eric R. Bates医生注意到了在此期间最优化治疗的巨大进步。事实上,最优化治疗在四十年前原始的手术再血管化方式流行时甚至不是一项决策选项;患者被随机分组到旁路移植术组和无治疗方法的对照组。今天,生活方式干预,二级危险因素控制,抗心绞痛的药物治疗在血管生物学上发挥作用,经皮或手术干预来再血管化。
   (编辑注解:在2012年更新的稳定性缺血性心脏病管理指南中,工作小组成员使用新的词汇“指南直接督促的疗法”GDMT(guideline-directed medical therapy)来代表ACCF/AHA定义的“最优化治疗方法”。GDMT以后将在新的指南中使用)
   预后和生活质量
   减少死亡率和动脉粥样硬化疾病的并发症的关键在于改变生活方式和从一级、二级来干预危险因素:戒烟,控制热量摄入,控制体重,食物选择,用合适的药物使佛莱明危险因素达到目标水平。正如Bates医生说道,在收集每个病人问题清单时他注意到病人的BMI,LDL和血压水平,糖尿病患者的血红蛋白AIc。在ACC.12所述,这些变量有各自特殊的目标值,通过明确的措施可进行干预,并可显著获益。
   实际上很难明确具体是哪一项干预措施改善了预后,哪一项提高了生活质量。能改善预后的药物包括阿斯匹林,噻吩吡啶,他汀,ACEI/ARB,心梗后β阻滞剂。在用作二级预防上,每一种药物均可使风险降低20%。另外,最近的证据提示对于使用传统药物难以将血压控制在目标值的病人,可使用醛固酮拮抗剂。
   对于心绞痛/心肌缺血的控制,钙通道阻滞剂和硝酸盐类对提高生活质量有益,但对改善预后无明显作用。尚不明确得出此结论的具体原因,Bates医生认为可能仅是因为他们不是抗血栓类药物。β阻滞剂对于延长患者寿命同样无效,除非是对于心梗后的患者。因此,对于无心梗病史的患者,β阻滞剂可用来治疗胸痛、提高生活质量,但不能提高生存率。雷诺嗪是医生在让病人接受心脏导管术前药物治疗的第四个选择。
   保守治疗?可能不是 在Bates医生的演讲中他试图比较药物治疗、PCI和CABG,他认为那不是个好标题,因为每一个患者都需要最优化治疗。而且,讨论总是会进入到侵入性疗法和保守治疗的框架中,他说道,最优化治疗并不意味着就是保守治疗。
   Bates医生说道最优化治疗必须尽可能的积极,因为那样才能获得最大效益。即使一个患者被送去接受介入治疗,介入医生也要遵循最优化治疗原则。
如果一些患者需要介入治疗,哪些患者应该接受PCI,哪些患者应该接受手术再血管化?几年前的COURAGE试验在介入治疗医生群体中引起极大的恐慌,因为试验得出的结论是如果为了最优化治疗,是否接受PCI无关紧要,因为在死亡和心梗的情况上是否行PCI并没有差别。这很有意义,Bates医生说道,因为PCI能否影响血栓风险尚不明确。另外,以往关注于此的试验得到了同样的结论。
   他提议说,当获取稳定性缺血性心脏病患者行PCI的知情同意书时,我们要告诉他们行PCI不能改变他们的死亡风险。PCI能够减轻他们的缺血负担,改善症状,但是死亡和心梗是由斑块破裂引起,PCI对于预防斑块破裂毫无作用。即使是糖尿病患者,PCI也不能降低死亡率,尽管Bates医生说道有迹象表明通过旁路手术此类患者在死亡率上可获益,但此说法并未确立。
   至于CABG降低死亡率的证据,与药物治疗相比手术治疗能够提高生存率的大多数数据都是几十年前的老数据,而且结论的得出需要考虑手术技术和药物治疗的进步。然而这些老数据仍被用在指南中来支持手术再血管化对降低死亡率的益处。
   认知失调
   自己作为一名介入医生,Bates医生说PCI的数据在一定程度上引起了认知失调。我们用尽一生来寻找缺血性心脏病的压力测试和观察性数据来支持一个观点,即在压力测试中缺血负担越重,不良事件发生率越高。因此,只有你将患者再血管化并减少患者缺血负担,我们能够改变患者的预后,上述观点才有意义。令人奇怪的是我们没有在随机对照试验中验证上述观点。这样的试验已经在进行中,但尚未得到最终结果,因此对于稳定性缺血性心脏病再血管化的意义仍具有不确定性。
   在COURAGE和BARI后,PCI团体一直受到攻击,Bates医生说道,在某些观点上我们无法进行有力的回击。坦白地讲,我们期待这样的研究结论:对于系统性疾病,PCI是一种现场治疗方法。在双方的辩驳中,PCI在改善生活质量上具有较好的表现这点却被忽视。我们做医生的主要原因是减少疼痛和痛苦,PCI正是这样,他说道。
在比较PCI和CABG上,最近的指南已出版,更新了两种方法的使用。Bates医生说他们是互补的两种策略,而不是人们认为的互相对立的两种策略。尽管在对待糖尿病问题上有证据证明CABG要比PCI优越,事实是一些伴有一项或两项离散病变的糖尿病患者仍能从PCI获益,而且伴有多项合并症的患者也不适宜接受手术。
总结起来,他说:
   CABG适用于:
   -更广泛/复杂的病变
   -更严重的左室功能不全
   -胰岛素依赖的糖尿病
   -慢性完全闭塞病变
   PCI适用于:
   -初始再血管化策略
   -2支血管病变
   -2支血管病变伴有焦点狭窄,如果患者选择此方法
   最终,新的指南认可心脏小组的方法。数据表明立即对稳定性疾病再血管化是没有必要的,即使患者已经开始接受导管术来测定动脉粥样硬化疾病是否存在。相反,数据支持与患者、心外科医生、心内科医生(非介入医生)协商,在最优化治疗能够继续的情况下决定哪种方法对患者最佳。


    2013/3/28 11:17:42     访问数:2147
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大家都在说       发表留言

2013/4/8 16:29:42
郝建国:现在介入治疗很时尚,动不动就支个架子,规范、指南很重要!
2013/4/6 15:34:26
金太哲:生活方式干预、药物治疗是基础;对于高危患者及时PCI或CABG。
2013/4/5 19:31:52
李建:goodgood
2013/4/5 17:00:57
杨占彪:VERY  GOOD
2013/4/1 10:49:55
殷学:药物治疗是基础,PCI是补充。BB什么时候仅能改善症状而不能减少死亡率了?荟萃分析?指南?
2013/4/1 10:03:36
卢振:拜读了。
2013/3/31 11:33:39
戴海生:非常好
2013/3/30 19:37:22
于素芹:学习了。
2013/3/29 15:03:58
张永华:很好,学习了。
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